Tümör Konseyi Nasıl Çalışır, Kararı Kim Verir?

Tümör Konseyi Kimlerden Oluşur

Konseyin bileşimi tümör tipine göre değişir, ancak mantığı aynıdır: hastalığın her aşamasında söz sahibi olacak uzmanlıklar aynı masada bulunur.

• Tıbbi onkoloji: sistemik tedavi kararı.
• Cerrahi: ameliyatın uygulanabilirliği ve kapsamı.
• Radyasyon onkolojisi: ışın tedavisinin yeri ve zamanlaması.
• Radyoloji: görüntülerin yeniden değerlendirilmesi.
• Patoloji: tanı, alt tip ve belirteçler.
• Nükleer tıp: metabolik görüntülemenin yorumu.
• İlgili organ uzmanlığı: gastroenteroloji, göğüs hastalıkları, jinekoloji gibi.
• Hemşirelik ve destek ekipleri: uygulanabilirlik ve bakım planı.

Avrupa’daki politika belgeleri, her yeni ve nükseden kanser olgusunun konseyde görüşülmesini ya da en azından planın kanıta uygunluğunun doğrulanmasını öngörür. Evreleme tamamlandıktan sonra, kanıta dayalı bir tedavi planı üzerinde konsey uzlaşısı ve hastanın onamı beklenir.

Neden Tek Hekim Yerine Kurul

Bir kanser kararının içinde birbirinden bağımsız dört beş ayrı yargı bulunur: tanının kendisi, hastalığın yayılımı, ameliyatın uygulanabilirliği, ışın tedavisinin yeri ve sistemik tedavinin sıralaması. Bu yargıların her biri ayrı bir uzmanlığın günlük işidir. Tek hekim bunların tamamını rapor okuyarak birleştirmek zorunda kalır; tümör konseyinde ise her yargı, onu üreten uzmanlık tarafından doğrudan konur.

İkinci kazanç ham veriye dönülmesidir. Rapor bir özettir ve özet, o anda sorulan soruya göre yazılır. Görüntülerin ve patoloji preparatlarının masada yeniden incelenmesi, ilk raporda yer almayan ayrıntıların konuşulmasına olanak verir. Yorumun bu kadar sık değiştiği durumlarda sayıların yüksek çıkması şaşırtıcı değildir.

Üçüncü kazanç kararın kayda geçmesidir. Yazılı bir karar, gerekçesiyle birlikte saklandığında aylar sonra yeniden açılabilir; hangi seçeneğin neden dışarıda bırakıldığı yazılmadığında ise aynı tartışma baştan yapılır. Hastanın kararın özetini istemesinin pratik gerekçesi budur.

Toplantı Nasıl İşler

1. Olgu, ilgili hekim tarafından kısa bir özetle sunulur.
2. Patoloji preparatları ekranda birlikte incelenir.
3. Görüntüler radyolog eşliğinde yeniden okunur.
4. Evre ve risk grubu netleştirilir.
5. Tedavi seçenekleri ve sıralaması tartışılır.
6. Kılavuz önerileriyle karşılaştırma yapılır.
7. Karar kayda geçirilir ve hastaya aktarılacak biçimde yazılır.

Toplantının süresi sınırlıdır ve bir oturumda çok sayıda olgu görüşülür. Bu nedenle sunumun eksiksiz hazırlanması belirleyicidir: evreleme tamamlanmamışsa, patoloji sonucu gelmemişse ya da hastanın genel durumu aktarılmamışsa karara varılamaz ve olgu bir sonraki haftaya kalır.

Bu akışın en kritik iki basamağı ikinci ve üçüncüdür. Konseyin asıl katkısı, raporların okunması değil, ham verinin yeniden incelenmesidir. Pankreas kanserinde bu kararın moleküler tarafı KRAS yazısında ele alınıyor.

Toplantının yazılı çıktısı yalnızca kararı değil, kararın hangi varsayımlara dayandığını da içerir. Ameliyat kararı belirli bir görüntüleme bulgusuna dayanıyorsa, o bulgunun girişim öncesinde yeniden değerlendirilmesi gerekebilir. Varsayımların yazılması, plan değiştiğinde nereye dönüleceğini gösterir.

prof.dr.petekkayaProf. Dr. H. İbrahim PetekkayaInstagram’da Açın

Konseyde Neler Konuşulur

Çok disiplinli konsey toplantısında bir olgunun hangi başlıklarla ele alındığı anlatılıyor.

Reel · @prof.dr.petekkaya

Konsey Kararı Neyi Değiştiriyor

Bu sorunun sayısal cevabı var. Basta ve arkadaşlarının sindirim sistemi kanserlerinde 16 çalışmayı incelediği derlemede, konsey değerlendirmesi tek hekimin koyduğu tanıyı olguların yüzde 18,4 ile 26,9’unda değiştirdi; tedavi planını ise yüzde 23,0 ile 41,7’sinde değiştirdi.

Daha geniş derlemelerde aralık daha da açılıyor: 37 çalışmanın incelendiği bir çözümlemede konseyin tedaviyi değiştirme oranı yüzde 2 ile 52 arasında bildirildi. Bu genişlik, “konsey her olguda planı değiştirir” gibi bir iddiada bulunulamayacağını gösteriyor. Değişimin büyüklüğü tümör tipine, merkezin altyapısına ve değişimin nasıl tanımlandığına bağlı.

Değişimin nasıl tanımlandığı da oranları etkiler. Bazı çalışmalarda tedavi sırasının değişmesi bir değişiklik sayılırken, bazılarında yalnızca tedavi türünün değişmesi sayılır. Aynı merkezde aynı dönemde yapılan iki çözümleme, tanıma göre farklı oranlar bildirebilir. Bu nedenle oranlar karşılaştırılırken önce tanımın okunması gerekir.

Değişimin nereden geldiği de ölçüldü. Newman ve arkadaşlarının meme kanserinde 149 hastayı değerlendirdiği çalışmada, görüntülerin yeniden okunması radyolojik yorumu 67 hastada, patolojinin yeniden incelenmesi ise 43 hastada değiştirdi.

Sağkalıma Etkisi Var mı

Bu konuda en çok atıf alan çalışma Batı İskoçya’dan geliyor. Çok disiplinli çalışma 1995’te yalnızca bir sağlık bölgesinde başlatıldı. Kesson ve arkadaşlarının 13.722 kadını izlediği çalışmada, uygulamadan önce bu bölgede meme kanserine bağlı ölüm oranı diğer bölgelerden yüzde 11 daha yüksekti; uygulamadan sonra yüzde 18 daha düşük bulundu.

Bu çalışma randomize değildir ve yönün tersine dönmesi güçlü bir bulgu olsa da, aynı dönemde yapılan diğer iyileştirmelerin etkisi tümüyle dışlanamaz. Nitekim iki büyük sistematik derleme bu noktada birbirinden ayrılıyor: biri konseyin klinik sonuçları iyileştirdiğini bildirirken, diğeri konsey toplantılarının değerlendirme ve yönetimi etkilediğini ancak klinik sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtın zayıf olduğunu belirtiyor.

Tartışmanın pratikteki karşılığı şudur: kurulun gerekçesi sağkalım verisi değil, karar sürecinin denetlenebilir olmasıdır. Birden fazla uzmanlığın aynı veriye bakması, atlanmış bir seçeneğin yakalanma olasılığını artırır. Bu, ölçülmesi zor ama günlük işleyişte görülebilen bir kazançtır.

Konseyin Bilinen Zayıf Noktaları

Konsey kusursuz bir mekanizma değil. Yayımlanmış çözümlemeler zayıf noktaları da ortaya koyuyor.

• Kararların yüzde 1 ile 16’sı uygulanamıyor.
• Olguların yüzde 27 ile 52’sinde karara varılamıyor.
• Kararlar çoğunlukla klinik bilgiyle veriliyor; hastanın tercihleri masada olmuyor.
• Hemşirelik ekibinin ve destek hizmetlerinin katkısı sınırlı kalıyor.
• Zaman baskısı, yoğun olgu listesi ve düşük katılım karar kalitesini düşürüyor.

Uygulanamayan kararların bir bölümü zaten beklenen bir sonuçtur. Toplantıda hastanın tercihi her zaman bilinmez; plan hastayla konuşulduğunda değişebilir. Bu, kararın yanlış olduğunu değil, eksik bir bilgiyle verilmiş olduğunu gösterir ve eksiğin tamamlanması sürecin olağan parçasıdır.

Kararların uygulanamama nedenleri de incelendi. Blazeby ve arkadaşlarının incelediği üst sindirim sistemi kanserlerinde 273 kararın yüzde 15,1’i uygulanamamıştı; başlıca nedenler eşlik eden hastalıklar, hastanın tercihi ve sonradan gelen yeni bilgilerdi. Rajan ve arkadaşlarının meme kanserinde 3.230 kararı incelediği çalışmada ise kararların yüzde 91,5’i uygulanmıştı.

Karara varılamayan olgu oranının yüksekliği, konseyin en çok eleştirilen yanıdır. Bunun başlıca nedeni eksik bilgidir; evreleme tamamlanmadan ya da patoloji sonucu gelmeden sunulan olgularda karar ertelenir. Bu yüzden konseyin kalitesi, toplantının kendisinden çok toplantıya gelen dosyanın kalitesine bağlıdır.

Grup kararlarının bilinen bir zayıflığı da sunumun kendisidir. Olgu, onu sunan hekimin çerçevesiyle masaya gelir; eksik aktarılan bir ayrıntı tartışmanın yönünü baştan belirleyebilir. Standart bir sunum şablonu kullanılması ve eksik veriyle karar verilmemesi bu riski azaltan iki uygulamadır.

Bu veriler tek bir sonuca işaret ediyor: konsey kararı bir başlangıç noktasıdır, son söz değildir. Karar hastayla konuşulduğunda değişebilir ve bu bir başarısızlık değildir.

Moleküler Tümör Kurulu

Son yıllarda klasik konseyin yanına ikinci bir yapı eklendi: moleküler tümör kurulu. Bu kurul, genetik inceleme sonuçlarını değerlendirir ve hangi bulgunun tedaviye dönüştürülebileceğine karar verir.

Almanya’da yürütülen bir programda, çoğu nadir kanser olan 1.310 hastada kapsamlı dizileme yapıldı. Kurul, olguların yüzde 88’inde kanıta dayalı bir öneride bulundu; bu öneriler tanının yeniden değerlendirilmesini ve genetik danışmanlığı da kapsıyordu. Önerilen tedaviler hastaların yüzde 31,8’ine uygulanabildi ve bu grupta yanıt ile hastalık kontrol oranları önceki tedavilere göre belirgin biçimde yüksekti. Bu karşılaştırma hastaların kendi önceki tedavileriyle yapılmıştır; randomize bir karşılaştırma değildir, bu nedenle üstünlüğün büyüklüğü olduğundan yüksek görünebilir.

Moleküler kurulun klasik yapıdan ayrıldığı nokta sorduğu sorudur. Klasik tümör konseyi hastalığın evresine ve uygulanabilir tedavilere bakar; moleküler kurul ise raporda görülen bir değişikliğin hangi kanıt düzeyinde bir tedaviye karşılık geldiğini tartışır. İki yapının kararları birbirini dışlamaz; sıralama çoğu zaman birlikte kurulur.

Bu iki sayı arasındaki fark, alanın gerçek darboğazını gösteriyor: öneri üretmek, o öneriyi uygulayabilmekten daha kolay. Moleküler tümör kurulu sayfasında bu sürecin nasıl işlediği anlatılıyor.

prof.dr.petekkayaProf. Dr. H. İbrahim PetekkayaInstagram’da Açın

Moleküler Kurulda Karar Süreci

Genetik test sonuçlarının tedavi kararına nasıl dönüştürüldüğü ve kurulun bu süreçteki rolü anlatılıyor.

Reel · @prof.dr.petekkaya

Dosya Konseye Nasıl Hazır Hâle Gelir

Kararın kalitesi, toplantıya gelen dosyanın kalitesine bağlıdır. Bir dosyanın hazır sayılması için evrelemenin tamamlanmış, patoloji sonucunun ve gerekli belirteçlerin elde olması, görüntülemelerin güncel olması ve hastanın genel durumunun tanımlanmış olması gerekir. Bu kalemlerden biri eksikken sunulan olguda karar ertelenir ve hasta bir hafta kaybeder.

Hastanın bu hazırlığa katkısı küçümsenmemelidir. Eşlik eden hastalıklar, düzenli kullanılan ilaçlar, daha önce geçirilmiş ameliyatlar ve kişinin tedaviden ne beklediği, konseye aktarılan bilginin parçasıdır. Tercihlerin masada bulunmaması, kararların uygulanamama nedenlerinden biri olarak bildirilmiştir.

Başka merkezde başlanmış bir tedavi varsa, hangi ilacın hangi dozda ve hangi tarihlerde kullanıldığı yazılı olarak iletilir. Tümör konseyi bu bilgi olmadan sıralama kararı veremez; önceki basamakların bilinmesi sonraki basamağın seçimini doğrudan belirler.

Konsey Hakkında Sık Sorulan Sorular

1. Benim dosyam konseyde görüşüldü mü?
2. Konseyde hangi uzmanlıklar yer aldı?
3. Görüntülerim ve patoloji preparatlarım yeniden incelendi mi?
4. Karar hangi kılavuza dayanıyor?
5. Konseyde tartışılan başka bir seçenek var mıydı?
6. Bu karar bir moleküler kurulda da değerlendirildi mi?
7. Kararın yazılı bir özetini alabilir miyim?

Kararın yazılı özetinin istenmesi fazladan bir talep gibi görünse de süreci kolaylaştırır. Tedavi başka bir merkezde sürdürülecekse, sevk ya da izin işlemleri gerekiyorsa ya da ilerleyen aylarda plan değişirse, elde bulunan bu özet başlangıç noktası olur.

Bu sorular hastanın süreci izlemesini kolaylaştırır. Konsey kararının hastaya yazılı olarak aktarılması, hem ikinci görüş sürecinde hem de tedavi değişikliklerinde işe yarar. İkinci görüş nasıl alınır yazısında bu hazırlık anlatılıyor.

Sık Sorulan Sorular

İlgili Yazılar

Kanserde İkinci Görüş Nasıl Alınır?

Sayfayı Açın

Erken Erişim Programı ve Klinik Araştırma

Sayfayı Açın

İlgili Sayfalar

Moleküler Tümör Kurulu

Sayfayı Açın

Değerlendirme Süreci

Sayfayı Açın

İkinci Görüş

Sayfayı Açın

Tümör Genetik Profillemesi

Sayfayı Açın

Kaynaklar

1. Borras JM, Albreht T, Audisio R ve ark. Policy statement on multidisciplinary cancer care. Eur J Cancer 2014;50(3):475-480. Bağlantı
2. Basta YL, Bolle S, Fockens P, Tytgat KMAJ. The Value of Multidisciplinary Team Meetings for Patients with Gastrointestinal Malignancies: A Systematic Review. Ann Surg Oncol 2017;24(9):2669-2678. Bağlantı
3. Lamb BW, Brown KF, Nagpal K ve ark. Quality of Care Management Decisions by Multidisciplinary Cancer Teams: A Systematic Review. Ann Surg Oncol 2011;18(8):2116-2125. Bağlantı
4. Newman EA, Guest AB, Helvie MA ve ark. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer 2006;107(10):2346-2351. Bağlantı
5. Blazeby JM, Wilson L, Metcalfe C ve ark. Analysis of clinical decision-making in multi-disciplinary cancer teams. Ann Oncol 2006;17(3):457-460. Bağlantı
6. Rajan S, Foreman J, Wallis MG, Caldas C, Britton P. Multidisciplinary decisions in breast cancer: does the patient receive what the team has recommended? Br J Cancer 2013;108(12):2442-2447. Bağlantı
7. Kesson EM, Allardice GM, George WD, Burns HJG, Morrison DS. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13 722 women. BMJ 2012;344:e2718. Bağlantı
8. Prades J, Remue E, van Hoof E, Borras JM. Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams? A systematic review. Health Policy 2015;119(4):464-474. Bağlantı
9. Pillay B, Wootten AC, Crowe H ve ark. The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management and outcomes in oncology settings: a systematic review. Cancer Treat Rev 2016;42:56-72. Bağlantı
10. Horak P, Heining C, Kreutzfeldt S ve ark. Comprehensive Genomic and Transcriptomic Analysis for Guiding Therapeutic Decisions in Patients with Rare Cancers (MASTER). Cancer Discov 2021;11(11):2780-2795. Bağlantı
11. Mosele MF, Westphalen CB, Stenzinger A ve ark. Recommendations for the use of next-generation sequencing for patients with advanced cancer in 2024: ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol 2024;35(7):588-606. Bağlantı