HPV ve Rahim Ağzı Kanseri İlişkisi
Rahim ağzı kanseri, insan papilloma virüsünün (HPV) yüksek riskli tiplerinin rahim ağzı hücrelerinde yıllarca kalıcı olmasıyla gelişir; WHO verilerine göre olguların yüzde 95'inden fazlası HPV'ye bağlıdır ve HPV 16 ile 18 tipleri kanserlerin yaklaşık yüzde 70'inden sorumludur. HPV cinsel temasla bulaşan çok yaygın bir virüstür; enfeksiyonların büyük çoğunluğu iki yıl içinde bağışıklık sistemince temizlenir ve kanser yapmaz. Kalıcı enfeksiyon önce hücre değişikliği (CIN denen öncü lezyon), 10 ila 20 yıl içinde ise kanser oluşturabilir.
HPV aşısı koruyucudur; virüsle karşılaşmadan önce yapıldığında rahim ağzı kanserini büyük ölçüde önler, ancak var olan enfeksiyonu ya da kanseri tedavi etmez. WHO 9 ila 14 yaş arasındaki kız çocuklarına aşıyı önerir ve 2030 için tarama, aşı ve tedavi hedefleriyle rahim ağzı kanserini halk sağlığı sorunu olmaktan çıkarmayı amaçlar. Türkiye'de HPV aşısı ruhsatlıdır; ulusal aşı programındaki güncel durumu Sağlık Bakanlığı duyurularından izlenir. Sigara, bağışıklığı baskılayan hastalık ya da ilaçlar ve taramaya katılmamış olmak kalıcı enfeksiyonun kansere ilerleme riskini artırır.
Rahim ağzı kanseri dünyada kadınlarda dördüncü sıklıktaki kanserdir; IARC GLOBOCAN 2022 verilerine göre yılda yaklaşık 660 bin yeni tanı konulur ve olguların büyük bölümü tarama programı olmayan ülkelerdedir. Türkiye Kanser İstatistikleri'nde rahim ağzı kanseri sıklığı ulusal tarama programı sayesinde birçok ülkeye göre düşüktür. Tümörlerin yaklaşık yüzde 75'i skuamöz hücreli karsinom, yüzde 20 ila 25'i adenokarsinomdur; iki tip benzer ilkelerle tedavi edilir.
Belirtiler ve Tarama
Rahim ağzı kanserinin en sık belirtisi cinsel ilişki sonrası, adet dışı ya da menopoz sonrası kanamadır; kötü kokulu ya da kanlı akıntı, kasık ve bel ağrısı da görülür. Öncü lezyonlar ve erken evre kanser çoğunlukla belirti vermez ve yalnızca taramada bulunur. İleri evrede bacakta şişlik, idrar ya da dışkı kaçırma, böbrek yetmezliği ve kemik ağrısı gibi yayılıma bağlı belirtiler eklenir. Adet dışı kanaması olan her kadın kadın hastalıkları muayenesine başvurur.
Tarama, kanser gelişmeden öncü lezyonu bulmayı amaçlar ve rahim ağzı kanserini önlemenin en etkili yoludur. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı ulusal programı 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlarda beş yılda bir HPV testi ve smear önerir; test KETEM merkezlerinde ve aile hekimliklerinde yapılır. HPV pozitif ya da smear anormal çıkarsa kolposkopi (büyüteçle rahim ağzı incelemesi) ve biyopsi yapılır; öncü lezyonlar konizasyon ya da LEEP denen küçük işlemlerle tedavi edilir ve kanser gelişmesi önlenir.
Kanser tanısı biyopsinin patolojik incelemesiyle konur. Evreleme için jinekolojik muayene, pelvik manyetik rezonans (MR) ve lenf bezi ile uzak yayılım için PET-BT istenir; gerektiğinde sistoskopi ve rektoskopi ile mesane ve bağırsak tutulumu değerlendirilir. Metastatik hastalıkta tümör dokusunda PD-L1 (CPS) testi immünoterapi kararı için yapılır. Raporların değerlendirme adımları değerlendirme süreci sayfasında anlatılır.
Rahim Ağzı Kanserinde Erken Teşhis ve Tarama
Rahim ağzı kanseri erken teşhisle büyük ölçüde önlenebilen bir hastalık; korunma yöntemleri ve tarama programlarına katılımın önemi aktarılıyor.
Evreleme
Rahim ağzı kanseri FIGO 2018 sistemine göre evrelenir; bu sistem 2018'den beri görüntüleme ve patoloji bulgularını da evreye katar ve lenf bezi tutulumunu ayrı bir evre (3C) olarak tanımlar. Evre, tümörün büyüklüğünü, rahim ağzı dışına ve komşu organlara yayılımı, lenf bezi tutulumunu ve uzak metastazı (yayılımı) anlatır. Tedavi seçimi evre, patoloji ve moleküler bulgulara göre hekim tarafından belirlenir; cerrahi ve radyoterapi kararları jinekolojik onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile birlikte alınır.
| FIGO evresi | Tanım | Ana tedavi |
|---|---|---|
| Evre 1A | Yalnızca mikroskopla görülen, 5 mm'den sığ tümör | Konizasyon ya da basit histerektomi; doğurganlık korunabilir |
| Evre 1B | Rahim ağzıyla sınırlı, görülebilir tümör; 1B1 2 cm altı, 1B2 2 ila 4 cm, 1B3 4 cm üzeri | 1B1 ve 1B2'de radikal histerektomi ve lenf bezi değerlendirmesi ya da radyoterapi; 1B3'te kemoradyoterapi |
| Evre 2 | Rahim dışına, vajinanın üst bölümüne (2A) ya da rahim çevresi dokuya (2B) yayılım | 2A1'de cerrahi ya da kemoradyoterapi; 2A2 ve 2B'de eş zamanlı kemoradyoterapi |
| Evre 3 | Vajinanın alt bölümüne ya da pelvis duvarına yayılım, böbrek tıkanıklığı (3A, 3B) ya da lenf bezi tutulumu (3C) | Eş zamanlı kemoradyoterapi ve brakiterapi; uygun hastada pembrolizumab eklenir |
| Evre 4 | Mesane ya da bağırsağa (4A) veya uzak organlara (4B) yayılım | 4A'da kemoradyoterapi ve pembrolizumab; 4B'de kemoterapi, bevacizumab ve pembrolizumab |
Evreye Göre Tedavi
Erken evre (1A, 1B1, 1B2 ve 2A1) rahim ağzı kanserinde ana tedavi cerrahidir; radikal histerektomi (rahim ve çevre dokunun çıkarılması) ile pelvik lenf bezi değerlendirmesi jinekolojik onkoloji cerrahı tarafından yapılır. Doğurganlığını korumak isteyen ve tümörü 2 cm'den küçük kadınlarda konizasyon ya da trakelektomi (rahim ağzının çıkarılıp rahmin korunması) seçenektir. Ameliyat patolojisinde lenf bezi tutulumu, cerrahi sınırda tümör ya da rahim çevresi dokuya yayılım bulunursa ameliyat sonrası kemoradyoterapi eklenir; bu karar tıbbi onkolog ve radyasyon onkoloğu ile birlikte verilir.
Lokal ileri (1B3, 2A2, 2B, 3 ve 4A) hastalıkta cerrahi yerine eş zamanlı kemoradyoterapi standarttır; bu evrede ameliyat, radyoterapiye göre ek yarar sağlamaz ve iki tedavinin birlikte uygulanması yan etkiyi artırır. Kemoradyoterapi öncesinde altı hafta haftalık karboplatin ile paklitaksel indüksiyon kemoterapisi (INTERLACE çalışması) ve kemoradyoterapiye pembrolizumab eklenmesi (KEYNOTE-A18) son yıllarda kılavuzlara giren iki yaklaşımdır; hangisinin hangi hastaya uygun olduğu evre, lenf bezi durumu ve genel duruma göre tümör kurulunda belirlenir. Bu iki yaklaşımın birlikte kullanımı henüz çalışmalarla test edilmemiştir.
Metastatik (4B) ya da tedavi sonrası nüks eden hastalıkta tedavinin amacı hastalığı kontrol altında tutmak, belirtileri azaltmak ve yaşam kalitesini korumaktır; sistemik tedavi ön plandadır. Pelviste sınırlı nükslerde, daha önce radyoterapi almamış hastada kemoradyoterapi, almış hastada seçilmiş olgularda geniş cerrahi (ekzenterasyon) hastalığı ortadan kaldırma amacıyla değerlendirilir. Tedavi hedefi her hastayla açıkça konuşulur. Genel ilkeler kemoterapi sayfasında anlatılır.
Önemli: Bu sayfadaki bilgiler genel ilkeleri anlatır; hekim muayenesinin ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. İlaçların ruhsat ve geri ödeme durumu farklıdır ve 21.09.2026 itibarıyla muayenede güncel hâliyle konuşulur.
Kemoradyoterapi Nasıl Uygulanır
Kemoradyoterapi, radyoterapinin etkisini artırmak için düşük dozda kemoterapinin radyoterapiyle aynı dönemde verilmesidir; rahim ağzı kanserinde tek başına radyoterapiye göre hastalığın geri dönmesini ve ölümü azalttığı 1999'dan bu yana beş randomize çalışmada gösterilmiştir ve NCCN ile ESGO kılavuzlarında standarttır. Radyoterapi radyasyon onkoloğu, kemoterapi tıbbi onkolog tarafından planlanır; iki ekip tedaviyi birlikte yürütür.
- Dıştan radyoterapi
- Pelvise, gerekirse karın arka duvarındaki (paraaortik) lenf bezlerine beş hafta boyunca haftada beş gün, toplam 45 ila 50 Gy dozunda uygulanır. Yoğunluk ayarlı teknik (IMRT) bağırsak ve mesane yan etkisini azaltır.
- Eş zamanlı sisplatin
- Haftada bir, 40 mg/m² dozunda damar yolundan, beş ya da altı hafta uygulanır. Her uygulama öncesi böbrek işlevi ve kan sayımı kontrol edilir; böbrek işlevi bozuksa sisplatin yerine karboplatin kullanılabilir.
- Brakiterapi
- Rahim ağzı içine yerleştirilen aplikatörle yüksek dozun doğrudan tümöre verilmesidir; dıştan tedavinin sonuna doğru üç ila beş seansta uygulanır ve lokal ileri hastalıkta vazgeçilmezdir. Tüm tedavinin 56 gün içinde tamamlanması hedeflenir.
- Pembrolizumab
- Yüksek riskli lokal ileri hastalıkta (evre 3 ile 4A ve lenf bezi tutulumlu 1B2 ile 2B) kemoradyoterapiyle birlikte üç haftada bir başlanır, ardından altı haftada bir iki yıla kadar sürdürülür. KEYNOTE-A18 çalışmasında hem hastalıksız süreyi hem yaşam süresini uzatmıştır.
Kemoradyoterapinin sık yan etkileri yorgunluk, ishal, sık idrara çıkma, bulantı ve kan değerlerinde düşmedir; bunlar çoğunlukla tedavi bittikten birkaç hafta sonra geriler. Geç dönemde vajinal daralma, bağırsak ve mesane yakınmaları ve menopoz görülebilir; vajinal dilatör kullanımı ve hormon tedavisi bu sorunları azaltır. Menopoz öncesi kadınlarda yumurtalıkların radyasyon alanı dışına taşınması (transpozisyon) ve tedavi öncesi yumurta ya da embriyo dondurma seçenekleri tedaviye başlamadan görüşülür. Ateş, durmayan ishal ya da idrarda kanama aynı gün hekime bildirilir.
Metastatik ve Nüks Hastalıkta İmmünoterapi
İmmünoterapi (PD-1 inhibitörleri), metastatik ya da nüks eden rahim ağzı kanserinde birinci basamak tedavinin parçasıdır. KEYNOTE-826 çalışmasında PD-L1 pozitif (CPS 1 ve üzeri) tümörlerde pembrolizumabın sisplatin ya da karboplatin ile paklitaksel kemoterapisine ve gerekirse bevacizumaba eklenmesi yaşam süresini belirgin biçimde uzatmıştır; metastatik tümörlerin yaklaşık yüzde 85 ila 90'ı PD-L1 pozitiftir. Kemoterapi altı kür, pembrolizumab iki yıla kadar, bevacizumab hastalık ilerleyene kadar sürdürülür.
Bevacizumab, tümörün damar oluşturmasını engelleyen bir antikordur ve GOG-240 çalışmasında kemoterapiye eklendiğinde yaşam süresini uzatmıştır; daha önce pelvik radyoterapi almış hastalarda bağırsak ve mesane fistülü riski nedeniyle dikkatle seçilir. Yüksek tansiyon, idrarda protein ve kanama izlenir. Pembrolizumabın yan etkileri bağışıklık kaynaklıdır: tiroid bozukluğu, cilt döküntüsü, ishal, akciğer ve karaciğer iltihabı; yeni başlayan her yakınma aynı gün değerlendirilir. Genel ilkeler immünoterapi sayfasında anlatılır.
Birinci basamak sonrası ilerleyen hastalıkta iki yeni seçenek kılavuzlara girmiştir: antikor ilaç konjugatı tisotumab vedotin, innovaTV 301 çalışmasında kemoterapiye göre yaşam süresini uzatmıştır ve göz yüzeyi yan etkisi nedeniyle göz muayenesiyle izlenir; PD-1 inhibitörü semiplimab, daha önce immünoterapi almamış hastalarda EMPOWER-Cervical 1 çalışmasında benzer yarar göstermiştir. Bu ilaçların Türkiye'de erişim durumu değişkendir ve muayenede güncel hâliyle konuşulur; güncel onaylar blog bölümünde izlenir. Standart basamaklar tükendiğinde klinik araştırmalar yalnızca değerlendirme konusu olarak ele alınır ve başka merkezde başlanmış plan için ikinci görüş istenebilir. Diğer kadın kanserlerinin genel çerçevesi jinekolojik kanserler sayfasında yer alır.
Sık Sorulan Sorular
Rahim ağzı kanseri tedavi edilebilir mi?
Evet; rahim ağzı kanseri erken evrede cerrahi ya da radyoterapi ile, lokal ileri evrede eş zamanlı kemoradyoterapi ile hastalığı ortadan kaldırma amacıyla tedavi edilir ve evre 1'de hastaların büyük çoğunluğunda hastalık geri dönmez (NCCN ve ESGO kılavuzları). Metastatik hastalıkta amaç hastalığı uzun süre kontrol altında tutmak ve belirtileri azaltmaktır; pembrolizumab ile kemoterapi bu evrede yaşam süresini uzatmıştır. Sonuç evreye, tümörün büyüklüğüne ve tedaviye yanıta göre kişiden kişiye değişir.
HPV pozitif olmak kanser demek midir?
Hayır; HPV pozitifliği virüsün rahim ağzında bulunduğunu gösterir, kanser anlamına gelmez. Cinsel yönden aktif kadınların büyük çoğunluğu yaşamı boyunca HPV ile karşılaşır ve enfeksiyonların yüzde 90'ı iki yıl içinde bağışıklık sistemince temizlenir (WHO). Kanser, yüksek riskli tiplerin (özellikle HPV 16 ve 18) yıllarca kalıcı olması ve hücre değişikliği yapmasıyla gelişir. HPV pozitif sonuçta smear ve gerekirse kolposkopi ile hücre değişikliği aranır; değişiklik varsa kanser gelişmeden tedavi edilir.
Kemoradyoterapi ne kadar sürer?
Kemoradyoterapi genellikle yedi ila sekiz hafta sürer. Dıştan radyoterapi beş hafta boyunca haftada beş gün uygulanır; aynı dönemde haftada bir, beş ya da altı kez sisplatin kemoterapisi damar yolundan verilir. Dıştan tedavinin sonuna doğru ya da hemen ardından iki ila üç hafta içinde brakiterapi denen rahim ağzı içinden radyasyon uygulaması eklenir. Kılavuzlar tüm tedavinin 56 gün içinde bitirilmesini önerir; uzayan tedavi etkiyi azaltır. Yüksek riskli lokal ileri hastalıkta pembrolizumab bu süreye eklenir ve iki yıla kadar devam eder.
Rahim ağzı kanserinde immünoterapi hangi evrede verilir?
Rahim ağzı kanserinde immünoterapi iki evrede kullanılır. Lokal ileri hastalıkta (FIGO evre 3 ile 4A ve lenf bezi tutulumlu evre 1B2 ile 2B) pembrolizumab kemoradyoterapiye eklenir ve ardından iki yıla kadar sürdürülür (KEYNOTE-A18). Metastatik ya da nüks eden hastalıkta PD-L1 pozitif (CPS 1 ve üzeri) tümörlerde pembrolizumab, kemoterapi ve gerekirse bevacizumab ile birinci basamakta verilir (KEYNOTE-826); ikinci basamakta semiplimab kullanılır. Erken evre hastalıkta immünoterapinin yeri yoktur. Karar evre ve PD-L1 sonucuna göre hekim tarafından verilir.
Tedavi sonrası doğurganlık korunur mu?
Erken evrede evet. 2 cm'den küçük tümörlerde konizasyon ya da rahim ağzının çıkarılıp rahmin korunduğu trakelektomi ameliyatı, doğurganlığı korumak isteyen kadınlarda kılavuzlarda tanımlı seçeneklerdir. Kemoradyoterapi ise yumurtalık işlevini ve rahmin gebeliği taşıma yeteneğini kalıcı olarak bozar; bu durumda tedavi öncesi yumurta ya da embriyo dondurma ve yumurtalıkların radyasyon alanı dışına taşınması (transpozisyon) görüşülür. Doğurganlık planı tedaviye başlamadan önce üreme tıbbı ile birlikte konuşulur; tedavi bu görüşme için kısa süre ertelenebilir.
Smear testi ne sıklıkla yapılmalı?
Türkiye'de Sağlık Bakanlığı ulusal tarama programı 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlarda beş yılda bir HPV testi ve smear önerir; tarama KETEM merkezlerinde ve aile hekimliklerinde yapılır. Uluslararası kılavuzlar 21 ila 29 yaş arasında üç yılda bir smear, 30 yaş sonrasında beş yılda bir HPV testi ya da HPV ile smear birlikte önerir. HPV aşısı olmak taramayı sonlandırmaz. Anormal sonuçta kolposkopi ve biyopsi yapılır; kontrol aralığı sonuca göre kısalır.
İlgili Sayfalar
Jinekolojik Kanserler
Sayfayı Açın
Over Kanseri
Sayfayı Açın
Kemoterapi
Sayfayı Açın
İmmünoterapi
Sayfayı Açın
Değerlendirme Süreci
Sayfayı Açın
İkinci Görüş
Sayfayı Açın
Blog
Sayfayı AçınKaynaklar ve Kılavuzlar
- Marth C ve ark. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017;28(suppl 4):iv72-iv83. Bağlantı
- Cibula D ve ark. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with cervical cancer, update 2023. Int J Gynecol Cancer 2023;33(5):649-666. Bağlantı
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Bağlantı
- World Health Organization. Cervical cancer fact sheet. Bağlantı
- Bhatla N ve ark. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019;145(1):129-135. Bağlantı
- Lorusso D ve ark. Pembrolizumab or placebo with chemoradiotherapy followed by pembrolizumab or placebo for newly diagnosed, high-risk, locally advanced cervical cancer (KEYNOTE-A18). Lancet 2024;403(10434):1341-1350. Bağlantı
- McCormack M ve ark. Induction chemotherapy followed by standard chemoradiotherapy versus standard chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced cervical cancer (INTERLACE). Lancet 2024;404(10462):1525-1535. Bağlantı
- Colombo N ve ark. Pembrolizumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer (KEYNOTE-826). N Engl J Med 2021;385:1856-1867. Bağlantı
- Tewari KS ve ark. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer (GOG-240). N Engl J Med 2014;370:734-743. Bağlantı
- Vergote I ve ark. Tisotumab vedotin as second- or third-line therapy for recurrent cervical cancer (innovaTV 301). N Engl J Med 2024;391:44-55. Bağlantı
- Tewari KS ve ark. Survival with cemiplimab in recurrent cervical cancer (EMPOWER-Cervical 1). N Engl J Med 2022;386:544-555. Bağlantı
- International Agency for Research on Cancer (WHO). GLOBOCAN 2022, Global Cancer Observatory. Bağlantı
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye Kanser İstatistikleri ve ulusal kanser tarama programı. Bağlantı
- Türk Tıbbi Onkoloji Derneği. Kılavuzlar ve hasta bilgilendirme kaynakları. Bağlantı