Sindirim Sistemi Kanserleri

Sindirim Sistemi Kanserleri Hangileridir

Sindirim sistemi kanserleri, ağızdan anüse kadar uzanan sindirim kanalı ile ona bağlı karaciğer, safra yolları ve pankreastan kaynaklanan kanserlerdir; IARC verilerine göre kolorektal, mide, karaciğer ve yemek borusu kanserleri dünyada en sık görülen 10 kanser arasındadır. Kolon, pankreas ve mide kanseri için ayrı sayfalar hazırlanmıştır; diğer organlar bu sayfada kısaca ele alınır.

Yemek borusundan bağırsaklara sindirim sistemi organlarını gösteren illüstrasyon — Sindirim sistemi kanserlerinin köken aldığı yemek borusu, mide, pankreas, karaciğer ve bağırsakları gösteren şema. BruceBlaus (Blausen Medical) · Wikimedia Commons · CC BY 3.0

Sindirim sistemi kanserleri, sık görülen belirtileri ve ilgili sayfalar
Organ	Sık görülen belirti	Sayfa
Kolon ve rektum	Dışkıda kan, dışkılama alışkanlığında değişiklik, kansızlık	Kolon kanseri
Mide	Erken doyma, üst karın ağrısı, kilo kaybı, kansızlık	Mide kanseri
Pankreas	Sırta vuran karın ağrısı, sarılık, yeni başlayan şeker hastalığı	Pankreas kanseri
Yemek borusu (özofagus)	Yutma güçlüğü, göğüs arkasında ağrı, kilo kaybı	Bu sayfada
Karaciğer (hepatoselüler karsinom)	Sağ üst karın ağrısı, karında sıvı, sarılık; çoğunlukla siroz zemininde	Bu sayfada
Safra yolları ve safra kesesi	Ağrısız sarılık, kaşıntı, koyu idrar	Bu sayfada
Nöroendokrin tümörler ve GİST	Çoğunlukla rastlantısal; kızarma, ishal ya da kanama	Bu sayfada ve sarkomlar

Yemek borusu kanserinde lokal ileri hastalıkta ameliyat öncesi kemoradyoterapi ya da kemoterapi, ardından cerrahi ve immünoterapi kullanılır. Karaciğerin kendi hücrelerinden çıkan hepatoselüler karsinomda ilaç tedavisi atezolizumab ile bevasizumab ya da durvalumab ile tremelimumab gibi immünoterapi temelli kombinasyonlara dayanır; safra yolu kanserlerinde kemoterapiye immünoterapi eklenir ve FGFR2 ile IDH1 gibi hedefler aranır. GİST'te imatinib gibi hedefe yönelik ilaçlar kullanılır.

Ortak Risk Etkenleri

Sindirim sistemi kanserlerinin ortak risk etkenleri sigara, alkol, fazla kilo, hareketsizlik, işlenmiş et ve lif açısından fakir beslenmedir; bu etkenler kolon, mide, yemek borusu ve pankreas kanserinde birlikte rol oynar. Organa özgü etkenler mide kanserinde Helicobacter pylori, karaciğer kanserinde hepatit B ve C ile siroz, yemek borusunda uzun süreli reflüdür.

Kalıtsal sendromlar olguların yaklaşık yüzde 5'inden sorumludur. Lynch sendromu kolon, mide ve rahim kanseri riskini, BRCA2 mutasyonu pankreas kanseri riskini artırır. Ailede 50 yaş altında kolon kanseri, birden fazla akrabada sindirim sistemi kanseri ya da MSI yüksek tümör saptanması kalıtsal değerlendirme gerekçesidir.

Dışkıda kan, altı haftadan uzun süren dışkılama değişikliği, yutma güçlüğü, sarılık, açıklanamayan kilo kaybı ya da demir eksikliği kansızlığı olan kişiler hekime başvurur. Sağlık Bakanlığı tarama programı 50 ila 70 yaş arasında iki yılda bir dışkıda gizli kan testi ve 10 yılda bir kolonoskopi önerir.

Tanı ve Evreleme Yaklaşımı

Sindirim sistemi kanserlerinde tanı endoskopi (kolonoskopi, gastroskopi) ya da görüntüleme eşliğinde biyopsi ile alınan dokunun patoloji incelemesiyle konur. Evreleme için toraks ve karın tomografisi, gerektiğinde PET-BT ve karaciğer MR çekilir; rektum kanserinde pelvik MR evrelemeyi tamamlar.

Bağırsak duvarının katmanlarını ve villusları gösteren kesit çizimi — Bağırsak duvarını oluşturan mukoza, kas ve dış katmanları gösteren kesit illüstrasyonu. NIAID / NIH BioArt (Ryan Kissinger) · Wikimedia Commons · Public domain

Evreleme TNM sistemine göre yapılır: tümörün organ duvarındaki derinliği (T), lenf bezi tutulumu (N) ve uzak metastaz (M). Evre 1 ve 2 hastalıkta cerrahi ana tedavidir; evre 3'te cerrahiye sistemik tedavi eklenir; evre 4'te sistemik tedavi ön plandadır. Karaciğere sınırlı az sayıda metastazı olan kolon kanserinde cerrahi ile sistemik tedavi birlikte planlanır.

Tümör belirteçleri (CEA, CA 19-9, AFP) tanı koymaz; tedaviye yanıtı ve nüksü izlemekte kullanılır. CEA kolon kanserinde, CA 19-9 pankreas ve safra yolu kanserinde, AFP karaciğer kanserinde takip edilir; iyi huylu durumlarda da yükselebildikleri için sonuç her zaman görüntülemeyle birlikte yorumlanır. Tedavi seçimi evre, patoloji ve moleküler bulgulara göre hekim tarafından belirlenir.

Sistemik Tedavi Seçenekleri

Sindirim sistemi kanserlerinde sistemik tedavinin omurgası kemoterapidir; floropirimidin (5-florourasil ya da kapesitabin), oksaliplatin, irinotekan, taksan ve gemsitabin bu kanserlerde farklı kombinasyonlarla kullanılır. Uygulama ve yan etkiler kemoterapi sayfasında anlatılır.

Kemoterapi: Kolon kanserinde FOLFOX ya da CAPOX, pankreas kanserinde FOLFIRINOX ya da gemsitabin ile nab-paklitaksel, mide ve yemek borusunda FLOT şeması kılavuzlarda standart şemalardır. Kürler iki ya da üç haftada bir, çoğunlukla damar yolundan verilir.
Hedefe yönelik tedavi (akıllı ilaç): RAS mutasyonu olmayan kolon kanserinde EGFR antikorları (setuksimab, panitumumab), damar oluşumunu engelleyen bevasizumab, HER2 pozitif mide kanserinde trastuzumab, BRAF V600E mutasyonlu kolon kanserinde enkorafenib, claudin 18.2 pozitif mide kanserinde zolbetuksimab kullanılır.
İmmünoterapi: MSI yüksek tümörlerde pembrolizumab ya da nivolumab birinci basamakta tek başına etkilidir; mide, yemek borusu ve karaciğer kanserinde PD-L1 durumuna göre kemoterapiye eklenir. Ayrıntı: immünoterapi.

Tedavi sırasında beslenme desteği bu kanserlerde ayrı bir başlıktır; yutma güçlüğü, erken doyma ya da pankreas enzim eksikliği nedeniyle kilo kaybı sık görülür. Diyetisyen değerlendirmesi, enzim desteği, gerekirse tüp ile enteral ya da damardan parenteral beslenme tedavi planının parçasıdır.

Önemli: Bu sayfadaki bilgiler genel ilkeleri anlatır; hekim muayenesinin ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez.

Moleküler Testler

Sindirim sistemi kanserlerinde tedaviyi doğrudan değiştiren dört biyobelirteç MSI/MMR, HER2, RAS ile BRAF ve NTRK'dir; hangi kanserde hangisinin bakılacağı ESMO ve NCCN kılavuzlarında tanımlıdır. MSI/MMR (mikrosatellit instabilitesi ya da DNA onarım eksikliği) tüm kolon ve mide kanserlerinde tanıda bakılır; yüksekse immünoterapi seçeneğe girer ve Lynch sendromu araştırılır. RAS ve BRAF metastatik kolon kanserinde EGFR antikorunun işe yarayıp yaramayacağını belirler.

HER2 metastatik mide ve yemek borusu kanserinde trastuzumab kararı için, kolon kanserinde ise RAS mutasyonu yoksa HER2 hedefli tedavi için test edilir. NTRK füzyonu tüm sindirim sistemi kanserlerinde seyrek (yüzde 1'in altında) bulunur; varsa larotrektinib ya da entrektinib kullanılır.

Bu testler metastatik hastalıkta genellikle tek seferde kapsamlı genomik profilleme (tümör genetik testi) ile yapılır; süreç ve raporun okunması tümör genetik profillemesi sayfasında anlatılır. Test sonucu her zaman tedaviyi değiştirmez; ancak metastatik kolon kanserinde RAS, BRAF ve MSI sonucu bilinmeden hedefe yönelik tedavi seçilmez.

Sık Sorulan Sorular

Gastrointestinal kanser nedir?

Gastrointestinal kanser, sindirim kanalı (yemek borusu, mide, ince bağırsak, kolon, rektum, anüs) ile ona bağlı karaciğer, safra yolları ve pankreastan kaynaklanan kanserlerin ortak adıdır; sindirim sistemi kanseri ile aynı anlamda kullanılır. Bu kanserler birlikte tüm kanserlerin yaklaşık dörtte birini oluşturur. Tedavileri organa göre farklıdır; ancak biyobelirteç mantığı ve kemoterapi ilaçları büyük ölçüde ortaktır.

Hangi belirtilerde gastroenteroloğa değil onkoloğa gidilir?

İlk belirtilerde (dışkıda kan, yutma güçlüğü, karın ağrısı, kilo kaybı) doğru adres gastroenterolojidir; çünkü tanı endoskopi ve biyopsi ile konur. Tıbbi onkoloğa patoloji raporuyla kanser tanısı kesinleştikten sonra başvurulur; tıbbi onkolog evrelemeyi tamamlar, cerrahi ekiple birlikte tedavi sırasını belirler ve ilaç tedavisini planlar. Ameliyat planlanan hastalarda ameliyat öncesi tıbbi onkoloji görüşü bazı kanserlerde tedavi sırasını değiştirebilir.

MSI yüksek ne demek?

MSI yüksek (mikrosatellit instabilitesi yüksek), tümör hücrelerinin DNA hatalarını onaran sistemin bozuk olduğu ve bu nedenle tümörde çok sayıda mutasyon biriktiği anlamına gelir; patoloji raporunda MMR eksikliği (dMMR) olarak da yazılır. Kolon kanserlerinin yaklaşık yüzde 15'i, mide kanserlerinin yüzde 8 ila 10'u bu gruptadır. MSI yüksek tümörler immünoterapiye iyi yanıt verir; metastatik hastalıkta pembrolizumab birinci basamakta kemoterapiye üstün bulunmuştur (KEYNOTE-177). Sonuç ayrıca Lynch sendromu için kalıtsal test gerekçesidir.

Yemek borusu ve karaciğer kanseri de değerlendiriliyor mu?

Evet; yemek borusu, karaciğer (hepatoselüler karsinom), safra yolu, safra kesesi, ince bağırsak, anüs kanserleri ile nöroendokrin tümörler ve GİST de tıbbi onkoloji kapsamında değerlendirilir. Bu kanserler için ayrı sayfa bulunmasa da tedavi ilkeleri bu sayfada özetlenmiştir. Karaciğer kanserinde siroz derecesi, yemek borusu kanserinde beslenme durumu planı belirler; her ikisinde de cerrahi ve radyasyon onkolojisi ile ortak karar gerekir.

Tümör belirteçleri (CEA, CA 19-9) ne anlatır?

CEA ve CA 19-9, bazı tümörlerin kana saldığı proteinlerdir; kolon kanserinde CEA, pankreas ve safra yolu kanserinde CA 19-9 tedaviye yanıtı ve nüksü izlemek için ölçülür. Tanı koymak için kullanılmazlar; sigara, pankreatit, siroz ya da safra tıkanıklığı gibi iyi huylu durumlarda da yükselebilirler. Tedavi sırasında düşen değer yanıtı, takipte yükselen değer nüks şüphesini gösterir; karar her zaman görüntülemeyle birlikte verilir.

İlgili Sayfalar

Kaynaklar ve Kılavuzlar

European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines: Gastrointestinal Cancers. Bağlantı
Cervantes A ve ark. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2023;34(1):10-32. Bağlantı
Lordick F ve ark. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2022;33(10):1005-1020. Bağlantı
Conroy T ve ark. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2023;34(11):987-1002. Bağlantı
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Bağlantı
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Bağlantı
André T ve ark. Pembrolizumab in microsatellite-instability-high advanced colorectal cancer (KEYNOTE-177). N Engl J Med 2020;383:2207-2218. Bağlantı
International Agency for Research on Cancer (WHO). GLOBOCAN 2022, Global Cancer Observatory. Bağlantı
T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye Kanser İstatistikleri ve ulusal tarama standartları. Bağlantı
Türk Tıbbi Onkoloji Derneği. Kılavuzlar ve hasta bilgilendirme kaynakları. Bağlantı