HPV Taraması Kimlere, Ne Sıklıkla Yapılır
Türkiye’de ulusal tarama programı 30-65 yaş aralığındaki kadınları kapsar ve beş yılda bir tekrarlanır. Son iki testi negatif olan kadınlarda tarama 65 yaşında sonlandırılır. Türkiye 2014’ten itibaren birincil tarama yöntemi olarak HPV testine geçmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü de genel kadın nüfusunda taramanın 30 yaşında başlatılmasını öneriyor ve HPV testi kullanıldığında beş ile on yılda bir tekrarlanmasını yeterli buluyor. Elli yaşından sonra, önerilen aralıkta yapılan son iki test negatifse tarama sonlandırılabilir. HIV ile yaşayan kadınlarda ise taramanın 25 yaşında başlaması ve üç ile beş yılda bir tekrarlanması öneriliyor.
Yaş sınırlarının gerekçesi biyolojiktir. Otuz yaşından önce enfeksiyon sık görülür ve çoğu geçicidir; bu dönemde virüs aramak, kendiliğinden temizlenecek enfeksiyonların araştırılmasına ve gereksiz girişimlere yol açar. Altmış beş yaşında sonlandırma ise birikmiş negatif sonuçların verdiği güvenceye dayanır.
Önemli: Otuz yaşından önce HPV enfeksiyonu çok yaygındır ve büyük bölümü kendiliğinden geçer. Bu yaştan önce HPV testiyle tarama yapmak, tedavi gerektirmeyecek enfeksiyonların gereksiz biçimde araştırılmasına yol açar.
Neden HPV Testi, Neden Smear Değil
Smear testi hücrelerdeki değişikliği arar; HPV testi ise değişikliğe yol açan virüsü arar. Bu fark, korumanın büyüklüğünü değiştiriyor.
Ronco ve arkadaşlarının dört Avrupa randomize çalışmasını kapsayan 176.464 kadınlık ortak izleminde, HPV temelli tarama invaziv rahim ağzı kanserini sitolojiye göre belirgin biçimde daha fazla önledi. Giriş taraması negatif olan kadınlarda beş buçuk yıldaki kanser sıklığı yüz binde 8,7’ye karşı 36,0 bulundu.
Bu sonuç, tarama aralığının neden uzayabildiğini de açıklıyor. Negatif bir HPV testi, negatif bir smear testinden daha uzun süre güvence verir; bu yüzden aralık beş yıla çıkarılabiliyor.
HPV Testi ve Smear Arasındaki Fark
İki yöntemin neyi aradığı ve tarama programlarında HPV testinin neden öne çıktığı anlatılıyor.
Raporlarınızı Değerlendirme İçin Gönderin
Patoloji, görüntüleme ve kan sonuçlarınızı WhatsApp’tan iletebilir ya da e-posta ile gönderebilirsiniz. Belgeler görüşme öncesinde incelenir.
Virüs Rahim Ağzında Ne Yapıyor
HPV, rahim ağzında iki farklı epitelin birleştiği geçiş bölgesindeki hücrelere yerleşir. Bu bölge sürekli yenilenen bir yapıdır ve virüsün hücre bölünmesinden yararlanmasına uygundur. Enfeksiyonun büyük bölümünde bağışıklık sistemi virüsü temizler ve hücrelerde kalıcı bir iz bırakmaz.
Virüs temizlenmezse tablo değişir. Virüsün ürettiği bazı proteinler, hücrenin bölünmeyi durdurma ve hasarı onarma düzeneklerini baskılar. Baskılanma sürdükçe hücrelerde önce hafif, sonra daha belirgin değişiklikler birikir. Kanser öncesi dönemin basamaklı olarak adlandırılmasının nedeni budur; her basamak bir sonrakine geçmek zorunda değildir ve geri dönüş de görülür.
Bu sürecin yıllar aldığı bilgisi, taramanın neden işe yaradığını açıklar. Virüsün yerleşmesiyle invaziv kanserin ortaya çıkması arasında uzun bir aralık bulunur; HPV taraması bu aralığın içinde, hücre değişikliği henüz tedavi edilebilir bir aşamadayken devreye girer. Aynı uzunluk, beş yıllık bir tarama aralığının neden yeterli kabul edildiğini de açıklar.
HPV Pozitif Çıkmak Ne Anlama Gelir
Bu, yazının en önemli bölümü. HPV pozitifliği kanser demek değildir; çoğu zaman geçici bir enfeksiyonun göstergesidir.
Rodríguez ve arkadaşlarının toplum tabanlı çalışmasında saptanan 800 yüksek riskli HPV enfeksiyonunun yüzde 67’si on iki ay içinde kendiliğinden temizlendi. Yani pozitif sonuçların yaklaşık üçte ikisi bir yıl içinde kayboluyor. Bir yıldan uzun süren, yani kalıcı hâle gelen enfeksiyonlarda ise otuz ay içinde CIN2 ve üzeri hücre değişikliği saptanma riski yüzde 21 bulundu. Bu oran tüm yüksek riskli tipleri birlikte kapsıyor; otuz yaş altındaki kadınlarda kalıcı HPV-16 enfeksiyonunda aynı risk yüzde 53’e çıkıyor.
Enfeksiyonun ne zaman ve kimden alındığı sorusu da sık soruluyor. HPV çok yaygın bir virüstür ve yıllarca sessiz kalabilir; bu nedenle pozitif bir sonuç, yakın döneme ait bir bulaş anlamına gelmez. Bu belirsizlik ilişkiler açısından gereksiz gerginlik yaratabildiği için, sonucun anlamının baştan açıkça anlatılması önemlidir.
HPV taraması sonrasında asıl önemli olan tek bir pozitif sonuç değil, enfeksiyonun kalıcı olup olmadığıdır. Pozitif sonuç alındığında izlenecek yol virüsün tipine göre belirlenir. HPV-16 ya da HPV-18 saptandığında, hücre incelemesi normal çıksa bile kolposkopi için ikinci basamağa sevk yapılır. Diğer yüksek riskli tiplerde önce hücre incelemesi yapılır; bulgu anormalse kolposkopi, normalse belirli bir süre sonra testin tekrarlanması planlanır.
Sonuç görüşmesinde sorulması gereken üç soru şudur: hangi tip saptandı, bu tipte izlem nasıl planlanıyor ve bir sonraki kontrol ne zaman. Tipin bilinmesi, HPV taraması sonrasındaki yolun kolposkopiye mi yoksa hücre incelemesine mi döndüğünü belirler.
- Pozitif sonuç, cinsel yolla bulaşan bir virüsün varlığını gösterir; kanser tanısı değildir.
- Enfeksiyonun ne zaman alındığını söylemek mümkün değildir.
- Çoğu enfeksiyon bir yıl içinde kendiliğinden temizlenir.
- Kalıcı enfeksiyon, asıl izlenmesi gereken durumdur.
- HPV-16 ve HPV-18 saptandığında, hücre incelemesi normal olsa bile kolposkopi için sevk yapılır.
- Partnerin test edilmesi rutin olarak önerilmez.
- Prezervatif riski azaltır ancak tümüyle ortadan kaldırmaz.
Aşının Ölçülen Etkisi
HPV aşısının etkisi artık modellemeyle değil, gerçek kanser sayılarıyla gösterilmiş durumda.
İngiltere’de ulusal programın değerlendirildiği çalışmada, 12-13 yaşında aşılanan kadınlarda invaziv rahim ağzı kanseri sıklığı yüzde 87, 14-16 yaşında aşılananlarda yüzde 62, 16-18 yaşında aşılananlarda yüzde 34 azaldı. İleri düzey hücre değişikliğinde azalma, en erken aşılanan grupta yüzde 97’ye ulaştı.
Lei ve arkadaşlarının İsveç’te 1,6 milyondan fazla kadını izlediği çalışmada da benzer bir tablo çıktı: 17 yaşından önce aşılananlarda invaziv kanser riski belirgin biçimde daha düşüktü. Bu iki çalışmanın ortak mesajı açık: aşının etkisi, cinsel yaşam başlamadan önce yapıldığında en yüksektir.
Önemli: Aşı olmak, taramaya gerek olmadığı anlamına gelmez. Aşı tüm tipleri kapsamaz ve aşılı kadınlar da tarama programına dahildir.
Bu Sayılar Nasıl Elde Edildi
Tarama yöntemlerini karşılaştıran sonuç, Avrupa’da yürütülmüş randomize çalışmaların ortak izleminden gelir. Bu, kanıt düzeyi yüksek bir kaynaktır; buna karşılık program yapısı, laboratuvar kalitesi ve katılım oranları ülkeler arasında farklı olduğu için aynı büyüklükte bir kazanç her programda beklenemez.
Enfeksiyonun kendiliğinden temizlenme oranı tek bir toplum tabanlı çalışmadan gelir ve on iki aylık bir süreyi ölçer. Kalıcı enfeksiyonda bildirilen hücre değişikliği riski ise tüm yüksek riskli tipleri birlikte kapsar; tipler arasındaki farkın bu ortalamanın içinde kaldığı unutulmamalıdır. Metinde aktarıldığı gibi tek tek tiplerde risk belirgin biçimde farklılaşır.
Aşının etkisine ilişkin veriler ulusal program kayıtlarının ve büyük izlem gruplarının çözümlenmesiyle elde edilmiştir; randomize bir karşılaştırma değildir. Aşılanma yaşına göre görülen basamaklı azalma, bulgunun yönünü güçlendiren bir örüntüdür. Yine de aynı dönemde tarama programlarının da değiştiği göz önünde tutulur.
Kendi Kendine Örnek Alma
Taramaya katılımı artırmanın yollarından biri, örneğin kadın tarafından alınmasıdır. Elli altı doğruluk çalışmasının ve yirmi beş katılım çalışmasının bir araya getirildiği çözümlemede, PCR temelli HPV testleri kendi alınan örneklerde hekim tarafından alınan örnekler kadar duyarlı bulundu.
Katılım tarafındaki etki daha da çarpıcı: örnek alma kitinin doğrudan eve gönderilmesi, hatırlatma mektubuna göre katılımı yaklaşık iki katına çıkardı. Kadının kiti kendisinin istemesi gereken yöntemlerde ise anlamlı bir artış görülmedi.
Yöntemin bir sınırı vardır: kendi alınan örnek HPV testi için kullanılır, hücre incelemesi gerektiğinde muayenede ayrı bir örnek alınması gerekir. Sonuç pozitif çıktığında kadının yine değerlendirmeye gelmesi beklenir. Kazanç tanıyı tamamlamak değil, taramaya hiç gelmeyen kadınları programa dahil etmektir.
Bu bulgu, taramada asıl sorunun yöntem değil erişim olduğunu gösteriyor. Kanserde erken teşhis yazısında tarama programlarının tamamı anlatılıyor.
HPV Yalnızca Rahim Ağzını İlgilendirmez
HPV’ye bağlanabilen kanserler yalnızca rahim ağzıyla sınırlı değildir. Dünya genelinde tüm kanserlerin yaklaşık yüzde 4,5’i HPV’ye bağlanabiliyor ve bunların yüzde 83’ünü rahim ağzı kanseri oluşturuyor.
Geri kalan grupta anüs, orofarenks, vulva, vajina ve penis kanserleri yer alıyor. Anüs kanserlerinin yaklaşık yarısı erkeklerde görülüyor. Bu veriler, aşılamanın yalnızca kız çocuklarıyla sınırlı tutulmaması yönündeki tartışmanın temelini oluşturuyor.
Orofarenks kanserlerinde HPV ilişkisi özellikle gelişmiş ülkelerde belirgin; bu kanserler sigara ve alkole bağlı olanlardan farklı davranıyor ve tedaviye yanıtları daha iyi olabiliyor. Bu ayrım, aynı bölgede görülen tümörlerin tek bir grup gibi ele alınamayacağını gösteriyor.
Bu tablonun pratik karşılığı, aşının yalnızca rahim ağzı kanserine yönelik bir uygulama olarak anlatılmasının eksik kalmasıdır. Erkeklerde görülen anüs ve orofarenks kanserlerinin bir bölümünün aynı virüse bağlanabilmesi, aşılamanın kapsamına ilişkin tartışmayı bu nedenle sürdürüyor.
HPV-16 ve HPV-18 tipleri, HPV’ye bağlanabilen kanserlerin yüzde 73’ünden; dokuz tipi kapsayan aşının içerdiği tipler ise yüzde 90’ından sorumlu.
Dünya Sağlık Örgütü Hedefleri
Dünya Sağlık Örgütü, rahim ağzı kanserinin bir halk sağlığı sorunu olmaktan çıkarılması için 2030 hedefleri belirledi: kız çocuklarının yüzde 90’ının 15 yaşına kadar aşılanması, kadınların yüzde 70’inin 35 ve 45 yaşlarında yüksek performanslı bir testle taranması ve hastalık saptanan kadınların yüzde 90’ının tedaviye erişmesi.
Türkiye’de bir milyon kadını kapsayan ilk program sonuçlarında HPV pozitifliği yüzde 3,5 bulundu ve ilk davetten sonraki katılım oranı yaklaşık yüzde 36,5 düzeyinde kaldı. En sık saptanan tip HPV-16 idi. Bu katılım oranı, programın kapsamıyla değil erişimle ilgili bir sorunu gösteriyor.
Türkiye’nin 30-65 yaş aralığında beş yılda bir yürüttüğü program, tarama hedefinin öngördüğü asgari düzeyin üzerindedir. Asıl sorun programın kapsamı değil, katılım oranıdır.
Sık Sorulan Sorular
HPV taraması kimlere yapılır?
Türkiye’deki ulusal programda 30-65 yaş aralığındaki kadınlara, beş yılda bir yapılır. Son iki testi negatif olanlarda tarama 65 yaşında sonlandırılır.
HPV pozitif çıktım, kanser miyim?
Hayır. Pozitif sonuç virüsün varlığını gösterir, kanser tanısı değildir. Rodríguez ve arkadaşlarının toplum tabanlı çalışmasında enfeksiyonların yüzde 67’si on iki ay içinde kendiliğinden temizlendi.
HPV taraması pozitif çıkarsa ne yapılır?
İzlenecek yol virüsün tipine göre belirlenir. HPV-16 ya da HPV-18 saptandığında hücre incelemesi normal olsa bile kolposkopi için sevk yapılır. Diğer yüksek riskli tiplerde önce hücre incelemesi yapılır ve normalse belirli bir süre sonra testin tekrarlanması yeterlidir; HPV-16 ve HPV-18 daha yakın izlem gerektirir.
Smear testi artık yapılmıyor mu?
HPV testi birincil yöntem olarak kullanılıyor; hücre incelemesi ise pozitif sonuçların değerlendirilmesinde tamamlayıcı olarak yapılıyor.
Aşı olduysam taramaya gerek var mı?
Evet. Aşı tüm HPV tiplerini kapsamaz; aşılı kadınlar da tarama programına dahildir.
Aşı en çok ne zaman etkili?
Cinsel yaşam başlamadan önce. İngiltere programında 12-13 yaşında aşılananlarda invaziv kanser yüzde 87 azalırken, 16-18 yaşında aşılananlarda azalma yüzde 34’te kaldı.
Örneği kendim alabilir miyim?
PCR temelli testlerde kendi alınan örnekler hekim tarafından alınanlar kadar duyarlı bulunmuştur. Kitin eve gönderilmesi katılımı yaklaşık iki katına çıkarmaktadır.
İlgili Yazılar
İlgili Sayfalar
Rahim Ağzı Kanseri
Sayfayı Açın
Jinekolojik Kanserler
Sayfayı Açın
Değerlendirme Süreci
Sayfayı Açın
Over Kanseri
Sayfayı AçınKaynaklar
- T.C. Sağlık Bakanlığı. Serviks Kanseri Tarama Programı Ulusal Standartları. Bağlantı
- Gultekin M, Zayifoglu Karaca M, Kucukyildiz I ve ark. Initial results of population based cervical cancer screening program using HPV testing in one million Turkish women. Int J Cancer 2018;142(9):1952-1958. Bağlantı
- World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2nd edition. Geneva: WHO, 2021. Bağlantı
- World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: WHO, 2020. Bağlantı
- Ronco G, Dillner J, Elfström KM ve ark. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;383(9916):524-532. Bağlantı
- Rodríguez AC, Schiffman M, Herrero R ve ark. Rapid Clearance of Human Papillomavirus and Implications for Clinical Focus on Persistent Infections. J Natl Cancer Inst 2008;100(7):513-517. Bağlantı
- Lei J, Ploner A, Elfström KM ve ark. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020;383(14):1340-1348. Bağlantı
- Falcaro M, Castañon A, Ndlela B ve ark. The effects of the national HPV vaccination programme in England on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence. Lancet 2021;398(10316):2084-2092. Bağlantı
- Drolet M, Bénard É, Pérez N, Brisson M ve ark. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2019;394(10197):497-509. Bağlantı
- Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ 2018;363:k4823. Bağlantı
- de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer 2017;141(4):664-670. Bağlantı
- Yaslı G. Türkiye’de servikal kanser tarama programı saha değerlendirmesi. Sağlık ve Toplum 2022;32(3):14-22. Bağlantı