Dört Ayrı Yol Var
Hastalar genellikle tek bir şey soruyor: “Bu ilaca ulaşabilir miyim?” Cevap, ilacın hangi durumda olduğuna göre değişiyor ve Türkiye’de dört farklı hukuki yol bulunuyor.
| Durum | Yol | Başvuruyu kim yapar |
|---|---|---|
| İlaç Türkiye’de ruhsatlı, ancak başka bir endikasyon için | Endikasyon dışı ilaç kullanımı | Hekim |
| İlaç Türkiye’de ruhsatlı değil, yurt dışında var | Yurt dışından ilaç temini | Hekim |
| İlaç hiçbir yerde ruhsatlı değil, geliştirme aşamasında | İnsani amaçlı ilaca erken erişim programı | Firma |
| İlacın Türkiye’de açık bir çalışması var | Klinik araştırmaya katılım | Hekim ve hasta birlikte |
Önemli: En sık karıştırılan iki yol, ikinci ve üçüncü satırdır. Yurt dışından ilaç temini hekimin başvurusuyla yürür; bu programı ise ancak ilacın firması açabilir. Bir hekimin tek başına böyle bir program başlatması mümkün değildir.
Dört Yol Neden Hukuki Olarak Ayrı
Ayrımın temelinde sorumluluğun kimde olduğu sorusu var. Ruhsatlı bir ilacın güvenlilik sorumluluğu ruhsat sahibindedir ve ilaç tanımlı bir endikasyonda kullanılır. Endikasyon dışı kullanımda bu tanımın dışına çıkıldığı için gerekçenin hekim tarafından yazılı olarak kurulması ve kurum tarafından değerlendirilmesi istenir.
Yurt dışından temin edilen ilaçta sorumluluk, reçeteyi yazan hekim ile temin zincirini yürüten taraf arasında paylaşılır; ilacın başka bir ülkede ruhsatlanmış olması değerlendirmenin dayanağıdır. Geliştirme aşamasındaki bir ilaçta ise böyle bir dayanak yoktur. Ürünün üretiminden, dağıtımından ve izleminden yalnızca destekleyici sorumlu olabileceği için başvuruyu da yalnızca destekleyici yapabilir.
Klinik araştırma bu üçünden ayrı durur, çünkü amacı farklıdır. Diğer üç yolda amaç tek bir hastanın tedavisidir; araştırmada ise bilgi üretilir. Etik kurul onayı, sigorta ve protokolle tanımlanmış izlem bu amacın gereğidir. Aynı ilaç aynı hastada iki ayrı yolla kullanıldığında uygulanan kurallar da değişir.
Erken Erişim Programı Nedir
Bu yolun Türkiye’deki resmî adı İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programıdır. Yurt dışındaki karşılığı, uluslararası yazında compassionate use ya da expanded access olarak geçer. Programın çerçevesi Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu tarafından yayımlanan bir kılavuzla belirlenir.
Kılavuzda tanımlanan koşullar açıktır. Hastalığın hayatı tehdit edici olması ya da yaşam kalitesini ciddi biçimde bozması, standart tedavilerin başarısız kalmış ya da uygulanamıyor olması ve ilacın en az küresel faz 2 aşamasını tamamlamış olması gerekir. İlaç, program kapsamında hastaya ücretsiz sağlanır.
- Başvuruyu ilacın destekleyicisi ya da Türkiye’de yerleşik temsilcisi yapar.
- Program bir klinik araştırma değildir; etik kurul onayı aranmaz.
- Hastalığın hayatı tehdit edici olması ya da yaşam kalitesini ciddi biçimde bozması beklenir.
- Standart tedavilerin tüketilmiş olması gerekir.
- İlaç hastadan ücret alınmadan verilir.
Bu nedenle pratikte soru şuna dönüşür: “Bu ilaç için Türkiye’de açılmış bir program var mı?” Kurum, yürürlükteki programların listesini yayımlar; hekim bu listeyi kontrol eder.
Raporlarınızı Değerlendirme İçin Gönderin
Patoloji, görüntüleme ve kan sonuçlarınızı WhatsApp’tan iletebilir ya da e-posta ile gönderebilirsiniz. Belgeler görüşme öncesinde incelenir.
Yurt Dışından İlaç Temini
Türkiye’de ruhsatlı olmayan ancak başka bir ülkede kullanılan bir ilaç için izlenen yol budur. Çerçevesi 2023 tarihli Yurt Dışından İlaç Temini Yönetmeliği ile çizilmiştir. Yönetmelik, klinik araştırmalarda kullanılan ürünleri kapsam dışında bırakır; yani araştırma ilacı ile ithal ilaç birbirinden ayrıdır.
- Hekim, elektronik reçete sistemi üzerinden başvuruyu başlatır.
- Sağlık kurulu raporu ya da ilaç kullanım raporu hazırlanır.
- Bilgilendirilmiş onam formu imzalanır.
- İlacın o durumda kullanımını destekleyen bilimsel yayınlar eklenir.
- Kurum başvuruyu değerlendirir ve izin verir.
- İzin sonrası yetkili tedarikçi ilacı yurt dışından getirir.
Başvuru dosyasının eksiksiz olması süreyi belirler. Gecikmelerin çoğunun nedeni tıbbi değerlendirme değil, eksik belgedir: güncel sağlık kurulu raporu, imzalı onam, kullanımın gerekçesini gösteren yayınlar ve hastanın önceki tedavilerini tarihleriyle gösteren özet dosyada bulunmalıdır.
Geri ödeme tarafı ayrı yürür. Sosyal Güvenlik Kurumu, yurt dışından temin edilen ilaçlar için üç yol tanımlar: Türk Eczacıları Birliği üzerinden temin, ilgili sosyal güvenlik merkezine doğrudan başvuru ve istisnai durumlarda hastanın kendi temin edip sonradan geri ödeme talep etmesi. Her üç yolda da reçete, sağlık kurulu raporu ve Kurum izni istenir.
Endikasyon Dışı Kullanım
İlaç Türkiye’de ruhsatlıysa ancak hastanın durumu ruhsattaki endikasyona girmiyorsa, endikasyon dışı kullanım başvurusu yapılır. Onkolojide bu yol sık kullanılır; çünkü bir ilacın belirli bir mutasyona yönelik etkisi, ruhsatındaki tümör tipinden bağımsız olabilir.
Başvuruyu hekim yapar, gerekçeyi bilimsel yayınlarla destekler ve Kurum değerlendirir. Onay, hem kullanımın hem de geri ödemenin önünü açar.
Yeni Tedavilere Erişim Yolları
Ruhsatlı olmayan ya da Türkiye’de bulunmayan ilaçlara ulaşmanın hangi yollarla mümkün olduğu anlatılıyor.
Klinik Araştırmaya Katılım
Dördüncü yol, ilacın araştırıldığı çalışmaya katılmaktır. Bu, diğer üçünden hukuki olarak da tamamen ayrıdır; etik kurul onayı, izlem programı ve sigorta zorunluluğu içerir.
Katılım oranları sanılandan düşüktür. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1.200 merkezin akreditasyon verisinin incelendiği çözümlemede, kanser hastalarının yüzde 7,1’i bir tedavi çalışmasına katılmıştı; herhangi bir araştırmaya katılım ise en az yüzde 21,9 idi.
Bunun nedeni hastaların isteksizliği değil. Unger ve arkadaşlarının katılım engellerini inceleyen meta-analizinde hastaların yüzde 55,6’sı için kendi merkezlerinde uygun bir çalışma bulunmuyordu; merkezinde uygun çalışma bulunanların yüzde 21,5’i ise çalışmaların ölçütlerine uymuyordu. Hem uygun çalışması olan hem de ölçütlere uyan hastaların yüzde 14,8’i ise çalışmaya alınmadı; çalışmanın yazarları bu grubun hem kendisine hiç teklif götürülmeyenleri hem de reddedenleri kapsadığını açıkça belirtiyor. Sonuçta hastaların yalnızca yüzde 8,1’i bir çalışmaya girebildi. Teklif gerçekten götürüldüğünde ise kabul oranı yüksek: Unger ve arkadaşlarının hasta kabulünü inceleyen ayrı meta-analizinde hastaların yüzde 55’i katılmayı kabul etmişti.
Önemli: Sorun, hastaların araştırmaya girmek istememesi değil; onlara uygun bir araştırmanın bulunmamasıdır.
Faz 1 Çalışmalar Ne Sunuyor
Faz 1 çalışmaların yalnızca güvenlik ölçtüğü düşüncesi güncelliğini yitirdi. Amerika’da Ulusal Kanser Enstitüsü destekli 465 faz 1 çalışmanın ve 13.847 hastanın incelendiği çözümlemede genel yanıt oranı yüzde 12,2 bulundu. Yanıt oranı zaman içinde yükseldi: 2000-2005 döneminde yüzde 9,6 iken 2013-2019 döneminde yüzde 18,0 oldu.
Tedaviye bağlı ölüm oranı ise aynı dönemde değişmedi ve yüzde 0,7 düzeyinde kaldı. Bu iki sayı birlikte okunmalıdır: faz 1 çalışmalar ne bir tedavi vaadi ne de yalnızca zehirlilik denemesidir.
Klinik Araştırmalar Nasıl Yürür
Klinik araştırmaların aşamaları, hasta güvenliğini koruyan kurallar ve katılımın ne anlama geldiği anlatılıyor.
Doğru Beklenti Nedir
Burada dürüst olmak gerekiyor. Çalışmaya katılan hastaların katılmayanlardan daha uzun yaşadığı sık dile getirilir; ancak bu iddia kanıtlanmış değildir. Yirmi dört yayının incelendiği yapılandırılmış bir derlemede, karşılaştırma grubunu doğru biçimde kuran sekiz karşılaştırmadan yalnızca üçünde çalışma lehine bir fark bulundu. Derlemenin sonucu nettir: çalışmaya katılmanın kendi başına sonucu iyileştirdiğini söylemek için yeterli veri yoktur.
Görünürdeki sağkalım farkı büyük ölçüde seçilmeden kaynaklanır: çalışmalara genel durumu daha iyi olan ve ölçütlere uyan hastalar alınır. Bu nedenle bir hastaya “çalışmaya girerseniz daha uzun yaşarsınız” demek doğru değildir.
- Katılımın gerçek gerekçeleri: başka türlü ulaşılamayacak bir ilaca erişim.
- Protokol gereği daha sık ve daha ayrıntılı izlem.
- Gelecekteki hastalar için bilgi üretilmesine katkı.
- Standart tedavinin tükendiği durumlarda ek bir seçenek.
Onam sürecinde de bilinen bir sorun var. Joffe ve arkadaşlarının onam kalitesini inceleyen araştırmasında hastaların büyük bölümü süreçten memnun olduğunu bildirdiği hâlde, denenen tedavinin mevcut seçeneklerden daha iyi olduğunun kanıtlanmadığını anlayanların oranı yüzde 40’ın altında kalmıştı. Bu nedenle onam, imzalanan bir belge değil, sürdürülen bir konuşma olarak ele alınmalıdır.
Bu Sayılar Nereden Geliyor
Katılım oranlarına ve engellere ilişkin sayılar Amerika Birleşik Devletleri verilerinden gelir. Merkez yapısı, sigorta düzeni ve açık çalışmaların coğrafi dağılımı ülkeler arasında farklı olduğu için bu oranlar Türkiye için bir ölçü olarak okunmamalıdır. Aktardıkları şey oranın kendisi değil, engelin nerede durduğudur: en büyük engel hastanın isteksizliği değil, uygun çalışmanın bulunmamasıdır.
Faz 1 yanıt oranlarına ilişkin veri de belirli bir çalışma havuzuna aittir; Ulusal Kanser Enstitüsü destekli çalışmalar incelenmiştir. Firma destekli çalışmaların tamamını kapsayan bir sonuç değildir. Ayrıca yanıt oranı, yanıtın ne kadar süreceğini ve yaşam süresine yansıyıp yansımadığını göstermez.
Onam kalitesine ilişkin bulgu ise bir anket çalışmasından gelir ve hastaların ne anladığını kendi bildirimleriyle ölçer. Bulgunun yönü yine de açıktır: memnuniyetin yüksek olması, bilginin doğru aktarıldığının güvencesi değildir. Bu nedenle onam görüşmesinde denenen tedavinin mevcut seçeneklerden daha iyi olduğunun kanıtlanmadığı ayrıca ve açıkça söylenir.
Açık Çalışmalar Nasıl Bulunur
Kayıt sistemleri herkese açık ve ücretsizdir. Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi tarafından yürütülen ClinicalTrials.gov ve Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası kayıt platformu, tanı ve ülke bilgisiyle aranabilir. Evre 4 tanımının ne anlama geldiği ayrı bir yazıda ele alınıyor.
- Arama, tanı ve varsa mutasyon adı yazılarak yapılır.
- Önce Türkiye seçilir; sonuç yoksa komşu ülkeler taranır.
- Çalışmanın hâlâ hasta alıp almadığı kayıt sayfasında görünür.
- Dahil edilme ve dışlanma ölçütleri, başvurudan önce okunması gereken bölümdür.
- Bulunan çalışma hekimle paylaşıldığında uygunluk çok daha hızlı değerlendirilir.
- Merkeze başvurmadan önce hangi belgelerin gerektiği sorulur; bu liste merkezden merkeze değişir.
Bu arama hekimle birlikte yapıldığında çok daha verimli olur; çünkü ölçütlere uygunluğun değerlendirilmesi tıbbi bir karardır. Moleküler tümör kurulu sayfasında bu değerlendirmenin nasıl yapıldığı anlatılıyor.
Araştırmaya Uygunluk Nasıl Değerlendirilir
Bir hastanın açık bir klinik araştırmaya uygun olup olmadığının hangi ölçütlerle belirlendiği anlatılıyor.
Sık Sorulan Sorular
Erken erişim programı nedir?
Türkiye’de resmî adı İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programıdır. Ruhsatlı olmayan ve geliştirme aşamasındaki bir ilacın, standart tedaviler tükenmiş hastalara ücretsiz sağlanmasını düzenler.
Erken erişim programı başvurusunu kim yapar?
İlacın destekleyicisi ya da Türkiye’de yerleşik temsilcisi yapar. Hekim tek başına bir erken erişim programı açamaz; ancak açılmış bir programa hastasını yönlendirebilir.
Yurt dışından ilaç temini ile erken erişim aynı şey mi?
Hayır. Yurt dışından ilaç temini, başka bir ülkede ruhsatlı bir ilacın hekim başvurusuyla getirilmesidir. Erken erişim programı ise hiçbir yerde ruhsatı olmayan, geliştirme aşamasındaki ilaçlar içindir.
Yurt dışından getirilen ilacın ücretini kim öder?
Sosyal Güvenlik Kurumu belirli koşullarda karşılar. Temin çoğunlukla Türk Eczacıları Birliği üzerinden yürür; reçete, sağlık kurulu raporu ve Kurum izni istenir.
Klinik araştırmaya katılmak yaşam süresini uzatır mı?
Klinik araştırmaya katılmanın yaşam süresini uzattığı kanıtlanmamıştır. Yapılandırılmış bir derleme, karşılaştırma grubu doğru kurulduğunda çalışmaya katılmanın kendi başına sonucu iyileştirdiğini gösterecek yeterli veri bulunmadığı sonucuna varmıştır.
Faz 1 çalışmada yanıt beklenir mi?
Ulusal Kanser Enstitüsü destekli faz 1 çalışmalarda genel yanıt oranı yüzde 12,2 olarak bildirilmiştir ve son yıllarda yüzde 18’e yükselmiştir. Tedaviye bağlı ölüm oranı yüzde 0,7 düzeyindedir.
Uygun bir çalışmayı nasıl bulabilirim?
ClinicalTrials.gov ve Dünya Sağlık Örgütü kayıt platformu üzerinden tanınızı ve ülkeyi yazarak arayabilirsiniz. Uygunluk değerlendirmesini hekiminizle birlikte yapmanız gerekir.
İlgili Yazılar
İlgili Sayfalar
Moleküler Tümör Kurulu
Sayfayı Açın
Tümör Genetik Profillemesi
Sayfayı Açın
Değerlendirme Süreci
Sayfayı Açın
İkinci Görüş
Sayfayı AçınKaynaklar
- Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu. İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programı Kılavuzu, 19.01.2023. Bağlantı
- T.C. Resmî Gazete. Yurt Dışından İlaç Temini Yönetmeliği. 3 Şubat 2023, sayı 32093. Bağlantı
- Sosyal Güvenlik Kurumu. Yurt Dışından İlaç Temini. Bağlantı
- Türk Eczacıları Birliği. Yurt Dışından İlaç Temini — hasta başvurusu. Bağlantı
- Peppercorn JM, Weeks JC, Cook EF, Joffe S. Comparison of outcomes in cancer patients treated within and outside clinical trials: conceptual framework and structured review. Lancet 2004;363(9405):263-270. Bağlantı
- Unger JM, Vaidya R, Hershman DL, Minasian LM, Fleury ME. Systematic Review and Meta-Analysis of the Magnitude of Structural, Clinical, and Physician and Patient Barriers to Cancer Clinical Trial Participation. J Natl Cancer Inst 2019;111(3):245-255. Bağlantı
- Unger JM, Hershman DL, Till C ve ark. “When Offered to Participate”: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Agreement to Participate in Cancer Clinical Trials. J Natl Cancer Inst 2021;113(3):244-257. Bağlantı
- Unger JM ve ark. National Estimates of the Participation of Patients With Cancer in Clinical Research Studies Based on Commission on Cancer Accreditation Data. J Clin Oncol 2024;42(18):2139-2148. Bağlantı
- Chihara D, Lin R, Flowers CR ve ark. Early drug development in solid tumours: analysis of National Cancer Institute-sponsored phase 1 trials. Lancet 2022;400:512-521. Bağlantı
- Weber JS, Levit LA, Adamson PC ve ark. ASCO Policy Statement Update: The Critical Role of Phase I Trials in Cancer Research and Treatment. J Clin Oncol 2015;33(3):278-284. Bağlantı
- Joffe S, Cook EF, Cleary PD, Clark JW, Weeks JC. Quality of informed consent in cancer clinical trials: a cross-sectional survey. Lancet 2001;358(9295):1772-1777. Bağlantı
- U.S. National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov — klinik araştırma kayıt sistemi. Bağlantı
- World Health Organization. International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Bağlantı