Pankreas Nerede ve Ne İş Yapar
Pankreas, karnın üst kısmında midenin arkasında yatay uzanan, yaklaşık 15 cm uzunluğunda bir organdır; baş kısmı onikiparmak bağırsağının kıvrımına oturur, gövdesi ve kuyruğu sola doğru dalağa kadar uzanır. Ana safra kanalı pankreas başının içinden geçerek bağırsağa açılır; bu yakınlık pankreas başı tümörlerinin neden sarılık yaptığını açıklar. Organ hem sindirim enzimi hem de kan şekerini düzenleyen hormon üretir.
- Ekzokrin görev
- Pankreas, yağ, protein ve karbonhidratı parçalayan sindirim enzimlerini üretip bir kanal aracılığıyla bağırsağa gönderir. Pankreas kanserlerinin yaklaşık yüzde 90'ı bu kanalları döşeyen hücrelerden çıkan duktal adenokarsinomdur ve bu sayfa bu tümörü anlatır.
- Endokrin görev
- Langerhans adacıkları insülin ve glukagon salgılayarak kan şekerini düzenler. Bu hücrelerden çıkan nöroendokrin tümörler daha nadirdir, daha yavaş seyreder ve farklı tedavi edilir; bu sayfanın kapsamı dışındadır.
- Baş, gövde ve kuyruk
- Tümörün yeri belirtiyi ve ameliyat tipini belirler. Baş tümörleri erken sarılık yapar ve Whipple ameliyatıyla çıkarılır; gövde ve kuyruk tümörleri geç belirti verir ve distal pankreatektomi ile alınır.
Belirtiler ve Risk Etkenleri
Pankreas kanserinin en sık belirtileri ağrısız sarılık, sırta doğru yayılan karın ağrısı, iştahsızlık ve açıklanamayan kilo kaybıdır. Koyu renkli idrar, açık renkli ve yağlı dışkı, kaşıntı ve bulantı sarılığa eşlik edebilir. Ellili yaşlardan sonra yeni başlayan şeker hastalığı ya da uzun süredir kontrollü şekerin aniden bozulması pankreas kanserinin ilk işareti olabilir. Belirtiler geç ortaya çıktığı için hastaların yarısından fazlası tanı anında metastatik evrededir.
IARC GLOBOCAN 2022 verilerine göre pankreas kanseri dünyada yılda yaklaşık 511 bin kişide görülür ve kansere bağlı ölümlerde altıncı sıradadır. Türkiye Kanser İstatistikleri de pankreas kanserinin görülme sıklığının yaşla birlikte arttığını gösterir; olguların çoğu 60 yaş üzerindedir. En önemli değiştirilebilir risk etkeni sigaradır; obezite, uzun süreli şeker hastalığı, kronik pankreatit ve ağır alkol kullanımı riski artırır.
Ailede pankreas kanseri, BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM ya da Lynch sendromu genlerinde bilinen mutasyon ve kalıtsal pankreatit kalıtsal risk göstergeleridir. Genel toplumda tarama önerilmez; yalnızca yüksek riskli ailelerde MR ya da endoskopik ultrason ile yıllık izlem uzman merkezlerde yapılır. Yeni başlayan sarılık, sırta vuran karın ağrısı ile kilo kaybı ya da açıklanamayan şeker bozukluğu olan herkes gecikmeden hekime başvurur.
Tanı ve Evreleme
Pankreas kanseri tanısında ilk adım pankreas protokollü, ince kesitli bilgisayarlı tomografidir; bu inceleme tümörün büyüklüğünü ve karın içindeki ana damarlarla ilişkisini gösterir. Doku tanısı endoskopik ultrason (EUS) eşliğinde ince iğne biyopsisiyle konur; ameliyat planlanan bazı hastalarda biyopsi beklenmeden cerrahiye geçilebilir, ancak kemoterapi öncesi doku tanısı zorunludur. Kanda CA 19-9 tümör belirteci tanıyı desteklemez ancak tedaviye yanıtı izlemede kullanılır; sarılık varken yanlış yüksek çıkabilir.
Pankreas kanserinde evreleme TNM sisteminin yanı sıra ameliyat edilebilirlik sınıflamasıyla yapılır; çünkü tedavi kararını tümörün çölyak arter, superior mezenterik arter ve portal ven gibi damarlara teması belirler. Metastaz şüphesinde PET-BT ya da karaciğer MR eklenir; küçük periton yayılımı için ameliyat öncesi laparoskopi gerekebilir. Tedavi seçimi evre, patoloji ve moleküler bulgulara göre hekim tarafından belirlenir.
| Sınıf | Tanım | Tedavi hedefi ve yaklaşım |
|---|---|---|
| Rezektabl (ameliyat edilebilir) | Tümör ana atardamarlara temas etmiyor, portal ven tutulumu yok ya da sınırlı; olguların yaklaşık yüzde 15 ila 20'si | Kalıcı kontrol hedefi; cerrahi ve ardından altı ay adjuvan kemoterapi. Yüksek riskli özelliklerde (yüksek CA 19-9, büyük tümör) önce kemoterapi değerlendirilir |
| Sınırda rezektabl | Tümör atardamara 180 dereceden az temas ediyor ya da portal ven kısmen tutulmuş; yeniden yapılandırma mümkün | Kalıcı kontrol hedefi; önce iki ila dört ay kemoterapi (gerekirse kemoradyoterapi), yanıt varsa cerrahi |
| Lokal ileri (rezeke edilemez) | Tümör atardamarı 180 dereceden fazla sarmış ya da portal ven yeniden yapılandırılamıyor; uzak metastaz yok. Olguların yaklaşık yüzde 30'u | Hastalık kontrolü; dört ila altı ay kemoterapi, ardından yeniden değerlendirme. Az sayıda hastada tümör küçülürse cerrahi gündeme gelir |
| Metastatik | Karaciğer, periton, akciğer ya da uzak lenf bezlerine yayılım; olguların yaklaşık yüzde 50'si | Hastalığı kontrol altında tutma ve belirti kontrolü; kemoterapi, biyobelirteç varsa hedefe yönelik tedavi, destek tedavisi |
Pankreas Kanserinde KRAS ve Hap Tedavisi
Pankreas kanserinde en sık görülen değişiklik KRAS mutasyonları. İleri evrede klasik kemoterapinin yerini alan hap tedavisi ile yan etki profilindeki fark anlatılıyor.
Kemoterapi Seçenekleri
Pankreas kanserinde kemoterapi seçimi hastanın genel durumuna (performans durumu), yaşına, bilirubin düzeyine ve eşlik eden hastalıklarına göre yapılır. Genel durumu iyi hastalarda dört ilaçlı mFOLFIRINOX (5-florourasil, lökovorin, irinotekan, oksaliplatin) en etkili düzendir; PRODIGE 4 çalışması metastatik hastalıkta tek başına gemsitabine üstünlüğünü göstermiştir. Orta düzeyde performansı olan hastalarda gemsitabin ile nab-paklitaksel (MPACT çalışması), daha zayıf hastalarda ise tek başına gemsitabin tercih edilir. Kemoterapinin genel ilkeleri kemoterapi sayfasında anlatılır.
Ameliyat sonrası (adjuvan) kemoterapi, tümör tamamen çıkarılmış olsa bile standarttır; çünkü görünmez yayılım riski yüksektir. PRODIGE 24 çalışmasına göre uygun hastalarda altı ay mFOLFIRINOX gemsitabinden daha uzun hastalıksız süre sağlar; mFOLFIRINOX'u kaldıramayacak hastalarda gemsitabin ile kapesitabin ya da tek başına gemsitabin kullanılır. Adjuvan tedaviye ameliyattan sonraki 12 hafta içinde, hasta yeterince toparlandığında başlanır.
Metastatik hastalıkta birinci basamak kemoterapi hastalık kontrol altında kaldığı ve yan etkiler kabul edilebilir olduğu sürece devam eder; genellikle her iki ila üç ayda bir tomografi ve CA 19-9 ile yanıt değerlendirilir. İkinci basamakta birinci basamağa göre çapraz geçiş yapılır: gemsitabin sonrası 5-florourasil ile lipozomal irinotekan ya da oksaliplatin, mFOLFIRINOX sonrası gemsitabin temelli tedavi. Kemoterapi yan etkileri (halsizlik, ishal, bulantı, kan değerlerinde düşme, el ayak uyuşması) her kür öncesi değerlendirilir ve doz buna göre ayarlanır.
Önemli: Bu sayfadaki bilgiler genel ilkeleri anlatır; hekim muayenesinin ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. İlaçların ruhsat ve geri ödeme durumu farklıdır ve 21.09.2026 itibarıyla muayenede güncel hâliyle konuşulur. "Yeni tedavi" adıyla sunulan ve kılavuzlarda yer almayan yöntemler kanıt düzeyi açısından muayenede sorgulanır.
Ameliyat Öncesi Tedavi
Ameliyat öncesi (neoadjuvan) kemoterapi, sınırda rezektabl ve lokal ileri pankreas kanserinde standart yaklaşımdır; ESMO 2023 ve NCCN kılavuzları bu hastalarda doğrudan cerrahi yerine önce iki ila dört ay mFOLFIRINOX ya da gemsitabin ile nab-paklitaksel önerir. Amaç tümörü damarlardan uzaklaştırmak, ameliyatın temiz sınırla yapılmasını sağlamak ve mikroskobik yayılımı erken kontrol etmektir. Bu süre içinde hızla ilerleyen hastalıkta hastanın büyük bir ameliyattan fayda görmeyeceği anlaşılır ve gereksiz cerrahi önlenir.
Kemoterapi sonrası tomografi ve CA 19-9 ile yanıt değerlendirilir; damar teması azalmış ya da belirteç belirgin düşmüş hastalarda cerrahi planlanır. Bazı merkezlerde cerrahi öncesi kısa süreli kemoradyoterapi ya da stereotaktik radyoterapi eklenir; bu karar hepatopankreatobiliyer cerrah, radyasyon onkoloğu ve tıbbi onkoloğun birlikte katıldığı kurulda alınır. Rezektabl tümörlerde de yüksek CA 19-9 ya da büyük tümör gibi risk özellikleri varsa neoadjuvan tedavi değerlendirilir; bu alan kılavuzlarda değişmekte olan bir konudur.
Sarılığı olan hastada kemoterapiye başlamadan önce endoskopik safra stenti takılır ve bilirubinin düşmesi beklenir; çünkü irinotekan ve gemsitabin karaciğerden işlenir. Stent sonrası ateş ve titreme kolanjit (safra yolu enfeksiyonu) işaretidir ve aynı gün değerlendirilir. Başka merkezde ameliyat kararı verilmiş bir hasta için ikinci görüş istenebilir; ikinci görüş ilk hekimin planının reddi anlamına gelmez.
Genetik ve Moleküler Değerlendirme
Pankreas kanserinde genetik değerlendirme iki düzeyde yapılır: kandan doğuştan taşınan (germline) mutasyonlar ve tümör dokusundaki (somatik) değişiklikler. NCCN kılavuzu her pankreas adenokarsinomu tanısında yaş ve aile öyküsünden bağımsız olarak kalıtsal test önerir; hastaların yaklaşık yüzde 5 ila 10'unda BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM ya da Lynch genlerinde mutasyon bulunur. Bu değerlendirme kalıtsal kanser risk değerlendirmesi sayfasında anlatılır.
Germline BRCA1, BRCA2 ya da PALB2 mutasyonu olan hastalarda platin içeren kemoterapi (mFOLFIRINOX) tercih edilir; POLO çalışmasına göre en az 16 hafta platin tedavisiyle hastalığı ilerlemeyen hastalarda ağızdan alınan olaparib ile idame tedavisi hastalıksız süreyi uzatır. Tümör dokusunda MSI yüksek ya da MMR eksikliği (yaklaşık yüzde 1) immünoterapi, NTRK füzyonu larotrektinib ya da entrektinib seçeneği doğurur. Kapsamlı genomik profilleme (tümör genetik testi) bu hedefleri tek seferde tarar; testin süreci tümör genetik profillemesi sayfasında açıklanır.
Pankreas kanserlerinin yaklaşık yüzde 90'ı KRAS mutasyonu taşır. KRAS G12C alt tipi (yüzde 1 ila 2) için sotorasib ve adagrasib ikinci basamakta seçenektir; daha geniş bir RAS mutasyon grubunu hedefleyen daraxonrasib ise önceden tedavi görmüş metastatik pankreas kanserinde faz 3 çalışmasında araştırılmaktadır; ruhsatlı değildir ve yalnızca klinik araştırma kapsamında uygulanır. Ruhsat ve geri ödeme durumu ülkeye ve zamana göre değişir; sizin için geçerli durum muayenede değerlendirilir. Nadir bulgular ve standart basamakların tükendiği hastalar moleküler tümör kurulunda tartışılır; klinik araştırma katılımı bu kurulda yalnızca değerlendirme konusudur. Test sonucu her zaman tedaviyi değiştirmez.
Beslenme ve Destek Tedavisi
Pankreas kanserinde beslenme desteği tedavinin ayrılmaz parçasıdır; çünkü hastaların büyük çoğunluğunda enzim yetersizliği, iştahsızlık ve kas kaybı görülür. Pankreas enzim replasmanı (yemekle birlikte alınan lipaz kapsülleri) yağlı dışkıyı, şişkinliği ve kilo kaybını azaltır; ESMO kılavuzu bu desteği tüm hastalarda değerlendirmeyi önerir. Küçük ve sık öğünler, yeterli protein ve gerekirse ağızdan besin takviyeleri diyetisyenle birlikte planlanır; şeker hastalığı endokrinoloji ile birlikte düzenlenir.
Ağrı, tümörün karın arkasındaki sinir ağına baskısından kaynaklanır ve basamaklı yöntemle kontrol edilir: düzenli ağrı kesiciler, gerektiğinde opioidler ve yanıt yetersizse endoskopik ultrason eşliğinde çölyak pleksus bloğu. Ağrı kontrolü tedaviyi geciktirmez ve yan etkisi olan bir "son basamak" değildir. Pıhtı riski pankreas kanserinde yüksektir; bacakta şişlik ya da ani nefes darlığı aynı gün değerlendirilir.
Sindirim sisteminin diğer kanserleri ve ortak biyobelirteç mantığı sindirim sistemi kanserleri sayfasında anlatılır. Kılavuzlarda yer almayan "alternatif" yöntemler tedavi seçeneği değildir; bu tür ürünlerin kemoterapi ilaçlarıyla etkileşimi olabileceği için kullanılan her ürün hekime bildirilir.
Sık Sorulan Sorular
Pankreas kanseri tedavi edilebilir mi?
Evet; pankreas kanseri her evrede tedavi edilir, ancak tedavinin hedefi evreye göre değişir. Ameliyat edilebilen tümörlerde cerrahi ve kemoterapi ile kalıcı kontrol hedeflenir; sınırda ve lokal ileri tümörlerde önce kemoterapi verilip ameliyat şansı yeniden değerlendirilir. Metastatik hastalıkta amaç hastalığı kontrol altında tutmak, belirtileri azaltmak ve yaşam kalitesini korumaktır. Sonuç evreye, genel duruma ve tedaviye yanıta göre kişiden kişiye değişir; kılavuz verileri muayenede kişiye göre yorumlanır.
FOLFIRINOX nedir?
FOLFIRINOX, pankreas kanserinde kullanılan dört ilaçlı kemoterapi düzenidir: 5-florourasil, lökovorin, irinotekan ve oksaliplatin. İki haftada bir damar yoluyla verilir; 5-florourasil 46 saat süren bir pompa infüzyonu ile evde tamamlanır. Yan etkileri azaltmak için dozları düşürülmüş biçimi (mFOLFIRINOX) tercih edilir. Genel durumu iyi hastalarda ameliyat sonrası altı ay, metastatik hastalıkta ise yanıt sürdüğü sürece uygulanır. En sık yan etkileri ishal, halsizlik, kan değerlerinde düşme ve el ayak uyuşmasıdır.
Pankreas kanserinde ameliyattan önce kemoterapi neden verilir?
Ameliyattan önce kemoterapi (neoadjuvan tedavi), tümörün büyük damarlara yakın olduğu sınırda rezektabl ve lokal ileri pankreas kanserinde tümörü küçültmek, görünmez yayılımı erken kontrol etmek ve ameliyatın temiz sınırla yapılmasını sağlamak için verilir. Genellikle iki ila dört ay mFOLFIRINOX ya da gemsitabin ile nab-paklitaksel uygulanır, ardından tomografi ve CA 19-9 ile yanıt değerlendirilir. Bu süre, hızlı ilerleyen hastalıkta gereksiz büyük bir ameliyatı da önler. Karar cerrah ve tıbbi onkoloğun birlikte katıldığı kurulda alınır.
Pankreas kanserinde genetik test neden istenir?
Pankreas kanserinde genetik test iki nedenle istenir. Kandan yapılan kalıtsal (germline) test BRCA1, BRCA2 ve PALB2 gibi genlerdeki doğuştan mutasyonu arar; NCCN her pankreas kanseri hastasına bu testi önerir çünkü mutasyon varsa platin içeren kemoterapiye yanıt daha iyidir ve olaparib ile idame tedavisi seçeneği doğar. Tümör dokusunda yapılan test ise KRAS, MSI ve NTRK gibi hedefleri arar. Kalıtsal mutasyon bulunursa aile bireyleri için de tarama planlanır.
Sarılık nasıl yönetilir?
Pankreas kanserinde sarılık, tümörün safra kanalını tıkamasından kaynaklanır ve kemoterapiye başlamadan önce giderilmelidir; çünkü yüksek bilirubin karaciğerin ilaçları işlemesini engeller. Endoskopi ile safra kanalına stent yerleştirilir, bilirubin genellikle iki ila dört hafta içinde düşer ve kemoterapi başlar. Ameliyat edilebilecek hastalarda kısa süre içinde cerrahi planlanıyorsa stent yerine doğrudan ameliyat tercih edilebilir. Ateş, titreme ve sarılığın artması stent tıkanmasını gösterir ve acil değerlendirme gerektirir.
Enzim desteği gerekir mi?
Pankreas kanseri olan hastaların büyük bölümünde enzim desteği gerekir. Tümör ya da ameliyat pankreasın sindirim enzimlerini azaltınca yağlı dışkı, şişkinlik, ishal ve kilo kaybı ortaya çıkar; ağızdan alınan pankreas enzim kapsülleri her ana ve ara öğünle birlikte kullanılır. ESMO kılavuzu enzim desteğinin kilo kaybını ve beslenme yetersizliğini azalttığını belirtir. Doz öğünün yağ içeriğine göre diyetisyenle birlikte ayarlanır. Enzim desteği kemoterapiyle birlikte ve ameliyat sonrası uzun süre devam eder.
İlgili Sayfalar
Sindirim Sistemi Kanserleri
Sayfayı Açın
Kemoterapi
Sayfayı Açın
Kalıtsal Kanser Risk Değerlendirmesi
Sayfayı Açın
Tümör Genetik Profillemesi
Sayfayı Açın
Moleküler Tümör Kurulu
Sayfayı Açın
İkinci Görüş
Sayfayı Açın
Akıllı İlaç Tedavisi
Sayfayı AçınKaynaklar ve Kılavuzlar
- Conroy T ve ark. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2023;34(11):987-1002. Bağlantı
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. Bağlantı
- Conroy T ve ark. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer (PRODIGE 4/ACCORD 11). N Engl J Med 2011;364:1817-1825. Bağlantı
- Conroy T ve ark. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer (PRODIGE 24/CCTG PA.6). N Engl J Med 2018;379:2395-2406. Bağlantı
- Von Hoff DD ve ark. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine (MPACT). N Engl J Med 2013;369:1691-1703. Bağlantı
- Golan T ve ark. Maintenance olaparib for germline BRCA-mutated metastatic pancreatic cancer (POLO). N Engl J Med 2019;381:317-327. Bağlantı
- Wainberg ZA ve ark. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3). Lancet 2023;402(10409):1272-1281. Bağlantı
- U.S. Food and Drug Administration. Oncology (cancer) / hematologic malignancies approval notifications (RAS ve KRAS G12C inhibitörleri). Bağlantı
- International Agency for Research on Cancer (WHO). GLOBOCAN 2022, Global Cancer Observatory. Bağlantı
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye Kanser İstatistikleri. Bağlantı
- Türk Tıbbi Onkoloji Derneği. Kılavuzlar ve hasta bilgilendirme kaynakları (beslenme ve klinik araştırma soruları dahil). Bağlantı
- National Cancer Institute. Pancreatic Cancer Treatment (PDQ), hasta sürümü. Bağlantı