Belirtiler ve Risk Etkenleri
Mide kanserinin erken belirtileri sıradan hazımsızlığa benzer: yemek sonrası üst karında dolgunluk, erken doyma, hafif ağrı ve iştahsızlık. İleri evrede açıklanamayan kilo kaybı, yutma güçlüğü, kanlı kusma ya da siyah dışkı, demir eksikliği kansızlığı ve karında sıvı birikimi görülür. Belirtiler geç ve belirsiz olduğu için Türkiye dahil çoğu ülkede hastaların büyük bölümü ileri evrede tanı alır; sekiz haftadan uzun süren hazımsızlık, özellikle 50 yaş üzerinde ya da alarm belirtisi varsa endoskopi gerektirir.
IARC GLOBOCAN 2022 verilerine göre mide kanseri dünyada en sık görülen beşinci kanserdir ve yılda yaklaşık 970 bin yeni tanı konulur. Türkiye Kanser İstatistikleri de mide kanserini erkeklerde ilk beş kanser arasında gösterir; Doğu Anadolu ve Karadeniz bölgelerinde sıklık daha yüksektir. En önemli risk etkeni Helicobacter pylori enfeksiyonudur; bu bakteri mide zarında uzun süreli iltihap (atrofik gastrit) ve hücre değişimi (intestinal metaplazi) yaparak kansere zemin hazırlar. Enfeksiyonun antibiyotikle giderilmesi riski azaltır.
Sigara, aşırı tuzlu, tütsülenmiş ve salamura gıda, düşük sebze meyve tüketimi, obezite ve geçirilmiş mide ameliyatı diğer risk etkenleridir. Ailede mide kanseri, özellikle genç yaşta ve diffüz tipte, kalıtsal CDH1 mutasyonunu düşündürür; Lynch sendromu ve ailesel polipozis de mide kanseri riskini artırır. Kilo kaybı, yutma güçlüğü, kanlı kusma ya da siyah dışkı olan herkes yaşı ne olursa olsun hekime başvurur.
Tanı ve Evreleme
Mide kanseri tanısı üst endoskopide alınan biyopsinin patolojik incelemesiyle konur; patolog tümörün tipini (intestinal ya da diffüz, taşlı yüzük hücreli) ve derecesini belirler. Evreleme için toraks ve batın bilgisayarlı tomografisi, tümörün mide duvarındaki derinliğini ölçen endoskopik ultrason ve gerekirse PET-BT çekilir. Ameliyat planlanan evre 2 ve üzeri tümörlerde küçük periton yayılımını görmek için tanısal laparoskopi ve periton yıkama sitolojisi yapılır; tomografide görünmeyen periton tutulumu tedavi planını tümüyle değiştirir.
Evre, TNM sistemine göre tümörün duvar derinliği (T), lenf bezi sayısı (N) ve uzak metastaz (M) ile belirlenir. Aynı biyopsi dokusunda HER2, PD-L1, MSI/MMR ve claudin 18.2 testleri istenir; bu sonuçlar özellikle metastatik hastalıkta ilaç seçimini belirler. Tedavi seçimi evre, patoloji ve moleküler bulgulara göre hekim tarafından belirlenir; cerrahi kararı gastroenteroloji cerrahisi ile birlikte alınır.
| Evre | Tanım | Tedavi yaklaşımı |
|---|---|---|
| Evre 0 ve 1A | Tümör mukoza ya da mukoza altında sınırlı, lenf bezi tutulumu yok | Uygun tümörlerde endoskopik çıkarma (ESD); diğerlerinde cerrahi, ek tedavi gerekmez |
| Evre 1B, 2 ve 3 | Tümör kas tabakasına ya da ötesine ulaşmış ve/veya bölgesel lenf bezi tutulumu var | Ameliyat öncesi dört kür FLOT, D2 lenf bezi diseksiyonlu gastrektomi, ameliyat sonrası dört kür FLOT; küçük ve lenf bezi tutulumu olmayan evre 1B tümörlerde önce cerrahi de bir seçenektir, karar tümör kurulunda verilir |
| Evre 4 (metastatik) | Periton, karaciğer, uzak lenf bezleri ya da diğer organlara yayılım; periton sitolojisi pozitif olgular dahil | Biyobelirteç sonucuna göre kemoterapi ile immünoterapi, trastuzumab ya da zolbetuksimab; belirti kontrolü için stent, radyoterapi ya da cerrahi |
Ameliyat Öncesi ve Sonrası Kemoterapi
Ameliyat edilebilir evre 1B ila 3 mide kanserinde standart tedavi, ameliyattan önce ve sonra verilen (perioperatif) FLOT kemoterapisidir. FLOT4 çalışması dört kür FLOT, cerrahi ve dört kür FLOT düzeninin önceki standart olan üçlü tedaviye göre daha uzun hastalıksız süre sağladığını göstermiştir; ESMO ve NCCN kılavuzları bu düzeni uygun hastalarda birinci seçenek olarak önerir. Ameliyat öncesi kemoterapi tümörü küçültür, mikroskobik yayılımı erken kontrol eder ve tümörün kemoterapiye duyarlılığını ameliyat patolojisinde görme fırsatı verir.
FLOT (5-florourasil, lökovorin, oksaliplatin, dosetaksel) iki haftada bir damar yoluyla uygulanır; ameliyat son kürden yaklaşık dört ila altı hafta sonra yapılır ve toparlanma sonrası kalan dört kür tamamlanır. Genel durumu ya da yaşı FLOT'a uygun olmayan hastalarda oksaliplatin ile kapesitabin gibi ikili düzenler kullanılır. Ameliyat öncesi tedavi almadan ameliyat edilmiş evre 2 ve 3 hastalarda ameliyat sonrası kemoterapi ya da kemoradyoterapi verilir. Kemoterapinin genel ilkeleri kemoterapi sayfasında anlatılır.
Gastrektomi sonrası beslenme tedavinin parçasıdır: küçük ve sık öğünler, yemekle sıvı almama, protein ağırlıklı beslenme ve diyetisyen takibi kilo kaybını sınırlar. Tam gastrektomi sonrası B12 vitamini ömür boyu enjeksiyonla verilir; demir, kalsiyum ve D vitamini düzenli ölçülür. Cerrahi öncesi ve sonrası süreç değerlendirme süreci sayfasında adım adım anlatılır.
Önemli: Bu sayfadaki bilgiler genel ilkeleri anlatır; hekim muayenesinin ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. İlaçların ruhsat ve geri ödeme durumu farklıdır ve 21.09.2026 itibarıyla muayenede güncel hâliyle konuşulur.
HER2 Pozitif Mide Kanseri
HER2 pozitif mide kanseri, tümör hücrelerinin yüzeyinde HER2 proteinini aşırı taşıyan alt tiptir ve metastatik mide kanserlerinin yaklaşık yüzde 15 ila 20'sini oluşturur. HER2 durumu biyopsi dokusunda immünohistokimya (IHC) ile ölçülür ve sonuç üç gruptan birine girer. Mide kanserinde HER2 tümör içinde düzensiz dağıldığı için birden fazla biyopsi parçası incelenir ve ameliyat öncesi tedavi almış hastalarda cerrahi materyalde tekrar bakılabilir.
- IHC 3+
- Tümör hücrelerinin yüzde 10'undan fazlasında güçlü ve tam ya da bazolateral boyanma vardır; HER2 pozitif kabul edilir ve ek test gerekmez.
- IHC 2+
- Orta düzeyde boyanma vardır ve sonuç belirsizdir; in situ hibridizasyon (ISH) ile gen kopya sayısı ölçülür. ISH pozitifse tümör HER2 pozitif, negatifse HER2 negatif sayılır.
- IHC 0 ve 1+
- Boyanma yok ya da zayıftır; tümör HER2 negatiftir ve trastuzumab verilmez. Meme kanserindeki "HER2 düşük" kavramı mide kanserinde 21.09.2026 itibarıyla tedavi kararını değiştirmez.
Metastatik HER2 pozitif hastalıkta birinci basamak tedavi, ToGA çalışmasından bu yana kemoterapiye (florpirimidin ile platin) eklenen trastuzumabdır; KEYNOTE-811 çalışmasına göre PD-L1 CPS 1 ve üzerinde olan hastalarda bu ikiliye pembrolizumab eklenir. HER2'yi iki farklı bölgeden bağlayan zanidatamab, birinci basamakta HERIZON-GEA-01 faz 3 çalışmasında incelenmiştir. Ruhsat ve geri ödeme durumu ülkeye ve zamana göre değişir; sizin için geçerli durum muayenede değerlendirilir. Hedefe yönelik ilaçların genel ilkeleri akıllı ilaç tedavisi sayfasında anlatılır.
Hastalık ilerlediğinde ikinci basamakta trastuzumab derukstekan (HER2'ye bağlanan antikora eklenmiş kemoterapi, antikor-ilaç konjugatı) DESTINY-Gastric01 çalışmasına göre standart kemoterapiden daha yüksek yanıt sağlar; en önemli yan etkisi akciğer iltihabı (pnömonit) olduğu için yeni başlayan öksürük ve nefes darlığı aynı gün bildirilir. Trastuzumab kalp kasını etkileyebilir; tedavi öncesi ve her üç ayda bir ekokardiyografi yapılır. Ameliyat edilebilir HER2 pozitif mide kanserinde FLOT'a trastuzumab eklenmesi araştırma aşamasındadır ve standart değildir.
İmmünoterapi
İmmünoterapi (PD-1 inhibitörleri: nivolumab, pembrolizumab), metastatik mide kanserinde biyobelirteç sonucuna göre birinci basamak kemoterapiye eklenir. PD-L1 düzeyi mide kanserinde CPS (kombine pozitif skor) ile bildirilir: tümör ve bağışıklık hücrelerindeki boyanma birlikte sayılır. CheckMate 649 çalışmasına göre CPS 5 ve üzerinde kemoterapiye nivolumab, KEYNOTE-859 çalışmasına göre CPS 1 ve üzerinde pembrolizumab eklenmesi hastalık kontrolünü uzatır; ESMO ve NCCN kılavuzları CPS 1 ile 4 arasında yararın daha küçük olduğunu belirtir.
MSI yüksek (mikrosatellit instabilitesi yüksek) ya da MMR eksik mide kanserleri olguların yaklaşık yüzde 5 ila 8'ini oluşturur; bu tümörlerde immünoterapi PD-L1'den bağımsız olarak önce gelir ve ileri evrede kemoterapisiz kullanılabilir. Ameliyat edilebilir MSI yüksek mide kanserinde ameliyat öncesi immünoterapi faz 2 çalışmalarında yüksek tam yanıt vermiştir; bu yaklaşım henüz standart değildir ve seçilmiş hastalarda değerlendirme konusudur. İmmünoterapinin yan etkileri ve izlemi immünoterapi sayfasında anlatılır.
Claudin 18.2, mide hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve metastatik mide kanserlerinin yaklaşık yüzde 38'inde yüksek düzeyde saptanan bir proteindir. SPOTLIGHT ve GLOW çalışmalarına göre HER2 negatif, claudin 18.2 pozitif hastalarda kemoterapiye eklenen zolbetuksimab hastalık kontrolünü uzatır; en sık yan etkisi infüzyon sırasında bulantı ve kusmadır ve ilaç yavaş verilerek önlenir. Claudin 18.2 pozitif ve PD-L1 yüksek hastalarda zolbetuksimab ile immünoterapi arasındaki sıralama muayenede kişiye göre belirlenir. Sonraki basamaklarda paklitaksel ile ramusirumab (RAINBOW çalışması) ve trifluridin-tipirasil kullanılır.
Genetik ve Moleküler Değerlendirme
Mide kanserinde biyopsi dokusunda dört biyobelirteç tedavi seçimi için zorunludur: HER2, PD-L1 CPS, MSI/MMR ve claudin 18.2; Epstein-Barr virüsü (EBV) durumu ise immünoterapi yanıtını öngörmede yardımcıdır. Bu testler tümör dokusundaki (somatik) özellikleri gösterir ve tanı anında tek seferde istenir; sonuç genellikle 10 ila 14 iş günü içinde çıkar. Kapsamlı genomik profilleme (tümör genetik testi) ek olarak FGFR2b, NTRK ve BRAF gibi nadir hedefleri tarar ve standart basamaklar tükendiğinde ya da klinik araştırma değerlendirmesinde kullanılır; testin süreci tümör genetik profillemesi sayfasında açıklanır.
| Biyobelirteç | Sıklık (metastatik) | Tedaviye etkisi |
|---|---|---|
| HER2 pozitif (IHC 3+ ya da IHC 2+ ve ISH pozitif) | Yüzde 15 ila 20 | Kemoterapi ile trastuzumab; CPS 1 ve üzerinde pembrolizumab eklenir; ikinci basamakta trastuzumab derukstekan |
| PD-L1 CPS | CPS 1 ve üzeri yaklaşık yüzde 80; CPS 5 ve üzeri yaklaşık yüzde 60 | CPS 5 ve üzerinde kemoterapiye nivolumab; CPS 1 ve üzerinde pembrolizumab; CPS 1 altında immünoterapi önerilmez |
| MSI yüksek / MMR eksik | Yüzde 5 ila 8 | İmmünoterapi PD-L1'den bağımsız önce gelir; Lynch sendromu için kalıtsal test |
| Claudin 18.2 pozitif (hücrelerin yüzde 75'inde güçlü boyanma) | Yaklaşık yüzde 38 | HER2 negatif tümörlerde kemoterapiye zolbetuksimab |
| EBV pozitif | Yaklaşık yüzde 5 ila 10 | İmmünoterapiye yanıt yüksek; tek başına tedavi belirleyici değil |
Kalıtsal diffüz mide kanseri, CDH1 genindeki doğuştan taşınan (germline) mutasyonla ortaya çıkar ve genç yaşta diffüz tip mide kanseri, ailede birden fazla mide kanseri ya da lobüler meme kanseri birlikteliği olan kişilerde araştırılır. Mutasyon taşıyıcılarında koruyucu gastrektomi ve aile bireylerinin taranması genetik danışmanlıkla planlanır. Lynch sendromu ve ailesel polipozis de mide kanseri riskini artırır. Test sonucu her zaman tedaviyi değiştirmez; ancak metastatik mide kanserinde dört biyobelirteç sonucu bilinmeden birinci basamak seçilmez.
Peritona yayılmış mide kanseri özel bir durumdur: karın içi sıvı, bağırsak tıkanıklığı ve beslenme güçlüğü ön plandadır ve tedavi kemoterapiye ek olarak belirti kontrolüne odaklanır. Sınırlı periton hastalığında sitoredüktif cerrahi ve karın içi ısıtılmış kemoterapi (HIPEC) yalnızca seçilmiş hastalarda ve araştırma çerçevesinde değerlendirilir. Sindirim sisteminin diğer kanserleri sindirim sistemi kanserleri sayfasında anlatılır.
Sık Sorulan Sorular
Mide kanseri tedavisi ne kadar sürer?
Süre evreye göre değişir. Erken mide kanserinde endoskopik ya da cerrahi çıkarma ile tedavi haftalar içinde tamamlanır. Evre 2 ve 3'te ameliyat öncesi dört kür FLOT (yaklaşık iki ay), ameliyat ve toparlanma, ardından dört kür FLOT ile toplam süre yaklaşık altı ay olur. Metastatik hastalıkta kemoterapi ile immünoterapi ya da hedefe yönelik tedavi, hastalık kontrol altında kaldığı ve yan etkiler kabul edilebilir olduğu sürece devam eder; immünoterapi genellikle en fazla iki yıl verilir. Süre tedaviye yanıta göre kişiden kişiye değişir.
FLOT kemoterapisi nedir?
FLOT, mide kanserinde ameliyat öncesi ve sonrası kullanılan dört ilaçlı kemoterapi düzenidir: 5-florourasil, lökovorin, oksaliplatin ve dosetaksel. İki haftada bir damar yoluyla uygulanır; ameliyattan önce dört, sonra dört kür verilir. FLOT4 çalışmasında bu düzen önceki standart olan üçlü tedaviye göre daha fazla tam yanıt ve daha uzun hastalık kontrolü sağlamıştır. En sık yan etkileri kan değerlerinde düşme, ishal, halsizlik, bulantı ve el ayak uyuşmasıdır; kürler öncesinde kan sayımı kontrol edilir ve gerektiğinde doz ayarlanır.
HER2 pozitif mide kanseri nasıl tedavi edilir?
HER2 pozitif metastatik mide kanserinde birinci basamak tedavi kemoterapiye (florpirimidin ile platin) trastuzumab eklenerek verilir; PD-L1 CPS 1 ve üzerinde olan hastalarda bu ikiliye pembrolizumab da eklenir. HER2'yi iki bölgeden bağlayan zanidatamab bu düzende HERIZON-GEA-01 faz 3 çalışmasında incelenmiştir. Hastalık ilerlediğinde ikinci basamakta trastuzumab derukstekan (antikor-ilaç konjugatı) kullanılır. Trastuzumab kalp fonksiyonunu etkileyebileceği için tedavi öncesi ve her üç ayda bir ekokardiyografi yapılır. Ruhsat ve geri ödeme durumu ülkeye ve zamana göre değişir; sizin için geçerli durum muayenede değerlendirilir.
Mide kanserinde immünoterapi kimlere verilir?
İmmünoterapi metastatik mide kanserinde biyobelirteç sonucuna göre verilir. PD-L1 CPS 1 ve üzerinde olan hastalarda birinci basamakta kemoterapiye nivolumab ya da pembrolizumab eklenir; yarar CPS 5 ve üzerinde daha belirgindir. MSI yüksek tümörlerde immünoterapi PD-L1'den bağımsız olarak önce gelir ve kemoterapisiz kullanılabilir. PD-L1 negatif ve MSI stabil tümörlerde immünoterapinin katkısı sınırlıdır ve genellikle önerilmez. Ameliyat edilebilir MSI yüksek mide kanserinde ameliyat öncesi immünoterapi araştırma aşamasındadır.
Ameliyat sonrası beslenme nasıl olur?
Midenin tamamı ya da bir kısmı alındıktan sonra hasta küçük hacimli, sık öğünlerle (günde altı ila sekiz kez) beslenir; yemekle birlikte sıvı alınmaz ve şekerli gıdalar sınırlanır. Yemek sonrası çarpıntı, terleme ve ishal (dumping sendromu) bu düzenle azalır. Tam gastrektomi sonrası B12 vitamini emilemez ve ömür boyu üç ayda bir enjeksiyonla verilir; demir, kalsiyum ve D vitamini düzeyleri yılda bir ölçülür. Diyetisyen takibi kemoterapi süresince ve sonrasında kilo kaybını önlemek için sürdürülür.
Nüks nasıl takip edilir?
Mide kanseri ameliyatından sonra takip, ilk iki yıl üç ila altı ayda bir, sonraki üç yıl altı ila on iki ayda bir muayene ve kan testleriyle yapılır; ESMO ve NCCN kılavuzları görüntülemeyi belirtiye ve risk düzeyine göre önerir. Bilgisayarlı tomografi genellikle ilk üç yıl altı ila on iki ayda bir istenir. Endoskopi kısmi gastrektomi sonrası kalan mideyi kontrol için yapılır. Beslenme, kilo ve B12 düzeyi her kontrolde değerlendirilir. Karın ağrısı, yutma güçlüğü ya da kilo kaybı kontrol tarihi beklenmeden bildirilir.
İlgili Sayfalar
Sindirim Sistemi Kanserleri
Sayfayı Açın
Kemoterapi
Sayfayı Açın
Akıllı İlaç Tedavisi
Sayfayı Açın
İmmünoterapi
Sayfayı Açın
Tümör Genetik Profillemesi
Sayfayı Açın
Değerlendirme Süreci
Sayfayı Açın
Kalıtsal Kanser Risk Değerlendirmesi
Sayfayı AçınKaynaklar ve Kılavuzlar
- Lordick F ve ark. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(10):1005-1020. Bağlantı
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Bağlantı
- Al-Batran SE ve ark. Perioperative chemotherapy with FLOT versus ECF/ECX for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4). Lancet 2019;393(10184):1948-1957. Bağlantı
- Bang YJ ve ark. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA). Lancet 2010;376(9742):687-697. Bağlantı
- Janjigian YY ve ark. Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (KEYNOTE-811). Lancet 2023;402(10418):2197-2208. Bağlantı
- Janjigian YY ve ark. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649). Lancet 2021;398(10294):27-40. Bağlantı
- Rha SY ve ark. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for HER2-negative advanced gastric cancer (KEYNOTE-859). Lancet Oncol 2023;24(11):1181-1195. Bağlantı
- Shitara K ve ark. Zolbetuximab plus mFOLFOX6 in patients with CLDN18.2-positive, HER2-negative, untreated, locally advanced unresectable or metastatic gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (SPOTLIGHT). Lancet 2023;401(10389):1655-1668. Bağlantı
- Shitara K ve ark. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-positive gastric cancer (DESTINY-Gastric01). N Engl J Med 2020;382:2419-2430. Bağlantı
- Wilke H ve ark. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW). Lancet Oncol 2014;15(11):1224-1235. Bağlantı
- U.S. Food and Drug Administration. Oncology (cancer) / hematologic malignancies approval notifications (zanidatamab, zolbetuksimab). Bağlantı
- International Agency for Research on Cancer (WHO). GLOBOCAN 2022, Global Cancer Observatory. Bağlantı
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye Kanser İstatistikleri. Bağlantı
- Türk Tıbbi Onkoloji Derneği. Kılavuzlar ve hasta bilgilendirme kaynakları. Bağlantı